申請人：______________(你的姓名)，男，42歲，個體工商戶(你的職業)家住_______________號(你的通訊地址)郵編________________，電話________________(便於及時與你聯絡)。
被申請人：______________機關(你認為損害你的合法權益的行政機關的名稱)
複議請求：_________________請求撤銷_______________局_______________字_______________號《關於_______________處理決定》。
複議的事實和理由：_________________(將能夠說明行政機關的行為違法，不公正以及給你造成損害的事實、證據及相關的材料，都實事求是地寫出來)
此致
_______________政府或_______________局(受理你的複議申請的行政機關名稱)
申請人_______________
(如果是公民請親筆簽名或蓋上私章，如果是單位別忘了蓋上公章)
_____________年_____月_____日(寫此申請書的日期)
當事人：__________________單位名稱：______________
單位地址：_____________
法人代表：______________性別：______________年齡：______________
住址：_________________
當事人________________一案，經本單位依法調查，現查明：_________________
本單位認為：_________________當事人___________________
的行為已違反_________________
依照_____________之規定，本單位作出如下處罰決定：_________________
當事人必須在收到本處罰決定書之日起15日內持本決定書到_____________繳納罰沒款。逾期不按規定繳納罰款的，每日按罰款數額的3%加處罰款。
當事人對本處罰決定不服的，可以在收到本處罰決定書之日起60日內向_____________或________________申請行政複議;或者三個月內向人民法院提起行政訴訟。行政複議和行政訴訟期間，本處罰決定不停止執行。
當事人逾期不申請行政複議或提起行政訴訟，也不履行本行政處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行。
處罰機關(印章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
申請人：_________________
代表人：_________________，年_____月_____日生，身份證號碼：_________________42________________電話：_________________138___________________
被申請人：_________________
住所地：_________________
法定代表人：_________________
行政複議請求：_________________
1、確認被申請人在__________地方“社會拆遷”的行政行為違法。
2、責令被申請人停止“社會拆遷”的違法行政行為。
事實和理由：_________________
此致
__________
申請代表人簽字：_________________
_____年 _____月____ 日
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