____工商行政管理局經濟合同仲裁委員會鑑定委託書
____字第____號
本會受理_______一案，需要進行_______鑑定，根據《中華人民共和國仲裁條例》第22條的規定，請委派有專業知識的人員對_______進行鑑定。鑑定結論由鑑定人員簽名或蓋章，你單位應證明鑑定人的身份，並加蓋
公章。
________年____月____日
頒佈單位：________
頒佈日期：________
委託人：______
住所地：______
被委託人：______
委託事項：______
對______的______損傷進行傷殘等級鑑定。
事實與理由
______年______月______日下午，當日，______被送往______醫院治療，經醫生診斷為：
1、______
2、______
3、現已治療終結出院，但活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。
為此，特請求貴鑑定中心依據《______》標準，對______的傷情進行傷殘鑑定。
委託人：____________
______年______月______日
委託人：_________________律師事務所
住址：_________________管委會
電話：_________________
受委託人：_________________精神醫學司法鑑定所
委託事項：_________________顱腦損傷後的智慧損傷程度鑑定茲委託__________精神醫學司法鑑定所對張__________(1966年6月10日出生，漢族，__________縣人，住__________縣yy鄉zz村委會新橋村小組，身份證號：_____________)因交通事故顱腦損傷後的智慧損傷程度予以鑑定。委託理由：_________________張__________於20__年7月15日與黃某發生交通事故，事故中導致張__________頭部受傷，經治療後遺留智慧缺陷，為向黃某及保險公司索賠，故請求對顱腦損傷後的智慧損傷程度進行鑑定。
委託人__________律師事務所
__________年__________月__________日
編號：_________________________________
醫療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構程式碼：_____________________________
鑑定申請：_____________________________
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關係：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯絡電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
(註明：此表由醫療機構填寫)
司法鑑定委託書
編號：
委 託 人
聯絡人
委託日期
聯絡電話
司法鑑定
機 構
機構名稱：
許可證號：
地 址：
郵 編：
聯 系 人：
聯絡電話：
委 託
鑑定事項
是否屬於
重新鑑定
□初次鑑定 □補充鑑定 □重新鑑定
鑑定用途
□訴訟 □辦案 □其他用途：
與鑑定有關
的基本案情
鑑定材料
預計費用
及收取方式
預計收費總金額：￥： ，大寫： 。（注：不含出庭相關費用）
收費情況已告知我本人，簽名：
■ 按照委託鑑定事項分專案收費:
鑑定
專案： □ 標準 □協議
專案： □ 標準 □協議
專案： □ 標準 □協議
專案： □ 標準 □協議
司法鑑定意見
書傳送方式
□ 自取
□ 郵寄 地址：
□ 其他方式（說明）
約定事項：
1. （1）關於鑑定材料：
■ 所有紙質鑑定材料無需退還。
□ 鑑定材料須完整、無損壞地退還委託人。
□ 因鑑定需要，鑑定材料可能會損壞、耗盡，導致無法完整退還。
□ 對保管和使用鑑定材料的特殊要求： 。
（2）關於剩餘鑑定材料（影像學片子）：
■ 委託人/被鑑定人於鑑定意見書出具後 1個月內自行取回。未按時取回的，鑑定機構有權自行處理。
□ 鑑定機構自行處理。如需要發生處理費的，按有關收費標準或協商收取 元處理費。
□ 其他方式：
2.鑑定時限：
□ 年 月 日之前完成鑑定，提交司法鑑定意見書。
■從該委託書生效之日起 30個工作日內完成鑑定，提交司法鑑定意見書。
注：鑑定過程中補充或者重新提取鑑定材料所需的時間，不計入鑑定時限。
3.需要回避的鑑定人： ，迴避事由： 。
4.經雙方協商一致，鑑定過程中可變更委託書內容。
5.其他約定事項：
鑑定風險
提 示
1.鑑定意見屬於專家的專業意見，是否被採信取決於辦案機關的審查和判斷，鑑定人和鑑定機構無權干涉；
2.由於受鑑定材料或者其他因素限制，並非所有鑑定都能得出明確的鑑定意見；
3.鑑定活動遵循依法獨立、客觀、公正的原則，只對鑑定材料和案件事實負責，不會考慮是否有利於任何一方當事人。
其他需要說
明的事項
委託人
（承辦人簽名或者蓋章）
鑑定申請人（被告知人）簽名：
年 月 日
司法鑑定機構
（簽名、蓋章）
年 月 日
現有___________市________________區_______________鎮___________街道辦事處________________村_______________路_______________號(巷)的房屋，由於______原因，需委託__________市__________技術有限公司對該建(構)築物進行房屋(工程質量、安全可靠性)鑑定。
1、建築物概況：_________________
建(構)築物名稱：_________________
建築面積：_________________㎡
結構形式：_________________(磚混、框架、排架、框剪、其他：________________)
層數(高度)：_________________年月日
設計單位：_________________
施工單位：_________________
2、委託鑑定的範圍：_________________
特此委託!
委託單位(蓋章)：_________________
委託人：_________________
________年____月____日
聯絡人電話：_________________
編號：_________________
委託方：_________________
受託方：_________________
茲有我單位建築工程現存在_____________問題，特委託進行鑑定。
一、工程概況
1、工程名稱：_________________見委託鑑定專案清單
2、工程地址：_________________見委託鑑定專案清單
3、建造年份：_________________見委託鑑定專案清單
4、設計單位：_________________見委託鑑定專案清單
5、施工單位：_________________見委託鑑定專案清單
6、建築面積、層數：_________________見委託鑑定專案清單
7、結構型別：_________________
二、委託鑑定的目的、內容
1、建築工程結構檢測、鑑定(混凝土結構、砌體結構、鋼結構，塔桅及高聳建(構)築物，建築構配件質量檢測，振動測試，結構應力測試，結構效能現場試驗);災後結構承載力鑑定。
2、工業與民用建築工程安全性、適用性、適修性、耐久性、可靠性鑑定;建(構)築物抗震鑑定;沉降觀測，採光日照鑑定、分析，容積率分析，面積測量，建築物功能評價;民房檢測鑑定;建築裝飾裝修工程質量檢測鑑定。
3、市政工程及施工安裝質量檢測，道路橋樑功能效能和結構安全效能檢測及維修加固鑑定
4、建築工程室內環境檢測：_________________空氣成分鑑定、建築裝飾材料有害物質限量鑑定、噪聲與振動鑑定、電磁輻射鑑定、遮光汙染等鑑定。
三、委託鑑定要求
1、乙方須按照相關法律、法規、技術規範、規程進行鑑定，鑑定報告合法有效。
2、鑑定費用：_________________按元/平方米(按評估發證面積)進行結算。
四、委託方按下列要求提供資料或材料
所提供的材料要求均為A4紙張，並承諾提供的資料全部屬實，可作為該建設工程質量安全問題鑑定的原始依據。(委託方實際提供的資料或材料見詳細清單)
1、原始資料：_________________包括
①岩土工程勘察報告;
②設計計算書(含設計變更檔案);
③施工圖紙(含施工變更單);
④工程竣工圖;
⑤定點觀測記錄;
⑥工程質檢及驗收檔案;
⑦事故處理記錄;
⑧維修記錄;
⑨歷次加固改造記錄;
⑩歷次鑑定情況記錄。
2、目前質量安全等問題的現狀描述材料(可另附頁/圖紙等說明)：_________________
①建設工程裂縫情況;
②建設工程腐蝕、鏽蝕、老化、風化等情況;
③建設工程變形(下沉、傾斜)等情況;
④建設工程滲漏、積水等情況;
3、建設工程歷史情況說明(可另附頁/圖紙等說明)：_________________
①原始施工情況;
②歷次修繕、改造、用途改變、使用條件改變;
③受災情況;
④裝修情況;
⑤可能影響該建設工程的周邊情況。
委託時間：_________________年月日
委託方聯絡人/電話：_________________
委託方簽章：_________________
甲方：______________
乙方：____________市房屋安全鑑定中心
甲、乙雙方經過協商，達成以下協議：
一、委託事項
甲方委託乙方對其所屬房屋進行安全鑑定，委託鑑定的目的要求詳見房屋安全鑑定委託書。
二、甲方的權利與責任
1、甲方有權要求乙方按委託書內容提出明確的鑑定結論和處理意見;
2、甲方應向乙方提供擬鑑定房屋的原始資料，如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況，並配合乙方進行現場勘查和檢測。
三、乙方的責任與權利
1、乙方應自甲方正式委託之日起30個工作日內完成鑑定工作，並向甲方出據房屋安全鑑定報告。
2、乙方有權要求甲方按協議約定取得房屋安全鑑定費。
四、付款方式
1、經雙方核算，預計鑑定費用為_______元，大寫：_______萬_______仟_______佰_______拾_______元整。
2、甲方應於本協議生效之日支付乙方房屋安全鑑定訂金，訂金為總金額的_______%。
3、餘額在領取鑑定報告時付清。
五、違約責任
1、乙方如未能按約定時間向甲方出據房屋安全鑑定報告，每延遲一日，向甲方支付總鑑定費1%的違約金，協議繼續履行。
2、甲方自報告出據七日內未來領取，將視為違約，並將訂金作為違約金賠付給乙方。
此協議一式兩份，雙方各執一份，具同等法律效力。
若有未盡事宜，雙方可協商解決，協商不成可依法向人民法院起訴。
六、本協議自簽字蓋章之日起生效。
甲方：_______乙方：_______
簽字蓋章：_________簽字蓋章：_________
日期：_______年_____月____日日期：_______年_____月____日
【範文二：房屋鑑定委託書範本】
_______市_______有限公司：
現有_____市_______區______鎮_____街道辦事處_______村______路______號(巷)的房屋，由於_________________原因，需委託_______市_______技術有限公司對該建(構)築物進行房屋(工程質量、安全可靠性)鑑定。
1、建築物概況：
建(構)築物名稱：_______
建築面積：_______㎡
結構形式：(磚混、框架、排架、框剪、其他：_______________________)
層數(高度)：_______
設計單位：_______
施工單位：_______
2、委託鑑定的範圍：
特此委託!
委託單位(蓋章)：
委託人：______________
_______年_____月____日
聯絡人電話：_____________
________________鑑定所：_________________茲有_______________，性別：______________，__________年_____月_____日生，琢_________________。
因其在_____年_____月_____日發生道路交通事故，造成人身損傷，請貴所委派司法鑑定人對其進行司法鑑定。
委託事項：_________________
1、鑑定_______________是否構成殘疾;
2、如果第一項鑑定結論是殘疾，鑑定_______________的殘疾等級。
大多數上海交通事故當事人都不是很瞭解交通事故的處理程式，特別是上海交通事故傷殘鑑定的程式，鑑於此，為使眾多的交通事故受害方清楚的掌握傷殘鑑定的程式，上海交通事故律師總結如下：_________________
1、傷殘鑑定分兩種：_________________精神鑑定、肢體鑑定。另外還有一個三期鑑定，即誤工期、營養期、護理期的鑑定。
精神鑑定上海這邊費用一般是2400元，肢體鑑定一般是1800，三期鑑定一般是800元。
2、交通事故發生後，傷殘鑑定之前需要去處理交通事故的交-警隊拿一個交通事故傷殘鑑定委託書，又叫推介書，20__年上海交通事故傷殘鑑定跟20__年上海交通事故傷殘鑑定比較有所變化。
20__年是受害方從交-警隊拿了交通事故傷殘鑑定委託書後可以自己去或者委託律師去相關的八家司法鑑定機構做鑑定，20__年上海交通事故傷殘鑑定則是在交-警隊拿交通事故傷殘鑑定委託書的時候就要從委託書上面的六家機構先確定好哪一家，也就是說，讓當事人當場作出選擇，且機構有所減少。
3、如果不願意採用這種方式，還可以先就交通事故傷殘鑑定委託書立案，不計算具體賠償數額，然後請求法院出具交通事故傷殘鑑定委託書，也可以去做傷殘鑑定。
4、肢體鑑定一般是3個月後去做，精神鑑定一般是6個月後去做，具體根據受傷者恢復情況。
5、經過法院委託的鑑定一般不會被推翻，如果是受害方自己委託去做的鑑定，對方或者保險公司有可能不認可，有權申請重新鑑定，法院方面准不准許要根據具體情況而定，如果自己委託所作的傷殘鑑定被推翻，則之前的鑑定費對方不承擔，要受害方本人承擔該交通事故第一次的無效傷殘鑑定委託費用。
委託人：_________________律師事務所
被委託人：_________________所
委託事項：_________________
1、請求對交通事故案件中受傷的__________是否構成傷殘及傷殘等級進行鑑定;
2、請求對__________的護理人數和護理期限進行評估;
3、請求對__________的後期治療費進行評估(目前河南只能對取出內固定物進行評估，對整容，及其他不能評估)
送檢材料：_________________
1、__________的診斷證明書;
2、__________的住院證;
3、__________的出院證;
4、__________的住院病歷、_____光照片
5、__________的身份證影印件
送檢日期：_________________年月日時分
__________律師事務所
__________年__________月__________日
案號：________________
委託人聯絡人聯絡電話聯絡地址郵編委託日期送檢人
委託事項和要求：________________
送檢材料：________________
案情摘要被鑑定人情況
姓名：________________
性別：________________
出生年月：________________
文化程度：________________
職業：________________
報告發送方式：________________□自弱郵寄約定事項：________________
1、鑑定工作按照國家司-法-部頒發的《司法鑑定程式通則》規定的程式進行。
2、檢驗工作按照國家或行業技術標準或本機構的技術規範進行。
3、委託人在被告知本案鑑定人後，如認為必要，可在二天內向鑑定機構提出鑑定人迴避的申請。
4、委託人應如實提供案件有關情況。因提供虛假情況而產生的後果，由委託人負責。
5、委託人應提供符合檢驗要求的檢材，如檢材不符合要求的，其鑑定或檢驗結果僅供參考。
6、接受委託後，經審查，有下列情形之一的，鑑定方有權終止合同的履行：________________(1)出現不可抗力致使鑑定無法繼續進行的;(2)確需補充鑑定材料而無法補充的;(3)發現自身難以解決的技術問題的。
7、鑑定時間從合同簽訂之日起個工作日完成。需補充鑑定材料或遇疑難問題等確需延長鑑定時限的，由雙方商定。
8、依據下列標準(□國家標準;□地方標準;□協議方式)，收取鑑定費用人民幣元。(大寫：________________圓)
備註：________________委託人(簽名或蓋章)
年月日
受理機構鑑定人(簽名或蓋章)
年月日
委託人：________________北京某律師事務所
住址：________________
電話：________________
律師
受委託人：________________司-法-部中心
委託事項：________________
茲委託司-法-部司法鑑定中心對__________與__________公司於20_______________年_____月_____日簽訂的《__________合同》第二頁上“__________”二字是否是__________本人所寫進行鑑定。
委託理由：________________
__________與__________公司委託合同糾紛一案，雙方對20_______________年__________月__________日簽訂的《__________合同》上的是否__________本人親筆簽署發生爭議，故請求貴中心依據有關檢材和樣本進行鑑定
委託人：________________北京某律師事務所
案號：________________
委託人聯絡人聯絡電話聯絡地址郵編委託日期送檢人
委託事項和要求：________________
送檢材料：________________
案情摘要被鑑定人情況
姓名：________________
性別：________________
出生年月：________________
文化程度：________________
職業：________________
報告發送方式：________________□自弱郵寄約定事項：________________
1、鑑定工作按照國家司-法-部頒發的《司法鑑定程式通則》規定的程式進行。
2、檢驗工作按照國家或行業技術標準或本機構的技術規範進行。
3、委託人在被告知本案鑑定人後，如認為必要，可在二天內向鑑定機構提出鑑定人迴避的申請。
4、委託人應如實提供案件有關情況。因提供虛假情況而產生的後果，由委託人負責。
5、委託人應提供符合檢驗要求的檢材，如檢材不符合要求的，其鑑定或檢驗結果僅供參考。
6、接受委託後，經審查，有下列情形之一的，鑑定方有權終止合同的履行：________________(1)出現不可抗力致使鑑定無法繼續進行的;(2)確需補充鑑定材料而無法補充的;(3)發現自身難以解決的技術問題的。
7、鑑定時間從合同簽訂之日起個工作日完成。需補充鑑定材料或遇疑難問題等確需延長鑑定時限的，由雙方商定。?8、依據下列標準(□國家標準;□地方標準;□協議方式)，收取鑑定費用人民幣元。(大寫：________________圓)
備註：________________委託人(簽名或蓋章)年月日
受理機構鑑定人(簽名或蓋章)
________年____月____日
以下是關於司法鑑定委託書規定問題的具體鑑定委託書範本
住址：_________________市__________區_____________路_____________號__________電話：_____________傳真：_____________
受委託人：_________________司-法-部司法鑑定中心
委託事項：_________________
茲委託司-法-部司法鑑定中心對__________與__________公司於____ 年_____月_____日簽訂的《__________合同》第二頁上“__________”二字是否是__________本人所寫進行鑑定。
委託理由：_________________
__________與__________公司委託合同糾紛一案，雙方對____ 年__________月__________日簽訂的《__________合同》上的是否__________本人親筆簽署發生爭議，故請求貴中心依據有關檢材和樣本進行鑑定
委託人：______________律師事務所
__________年 ______ 月 ______ 日
委託人：_________________律師事務所
被委託人：_________________所
委託事項：_________________
1、請求對交通事故案件中受傷的__________是否構成傷殘及傷殘等級進行鑑定;
2、請求對__________的護理人數和護理期限進行評估;
3、請求對__________的後期治療費進行評估。
送檢材料：_________________
1、__________的診斷證明書;
2、__________的住院證;
3、__________的出院證;
4、__________的住院病歷、_____光照片
5、__________的身份證影印件
送檢日期：_________________年月日時分
__________律師事務所
__________年__________月__________日
甲方：______________________
乙方：______________________市房屋安全鑑定中心
甲、乙雙方經過協商，達成以下協議：
一、委託事項
甲方委託乙方對其所屬房屋進行安全鑑定，委託鑑定的目的要求詳見房屋安全鑑定委託書。
二、甲方的權利與責任
1、甲方有權要求乙方按委託書內容提出明確的鑑定結論和處理意見;
2、甲方應向乙方提供擬鑑定房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況，並配合乙方進行現場勘查和檢測。
三、乙方的責任與權利
1、乙方應自甲方正式委託之日起30個工作日內完成鑑定工作，並向甲方出據房屋安全鑑定報告。
2、乙方有權要求甲方按協議約定取得房屋安全鑑定費。
四、付款方式
1、經雙方核算，預計鑑定費用為______________________元，大寫：______________________萬元整。
2、甲方應於本協議生效之日支付乙方房屋安全鑑定訂金,訂金為總金額的______________________%。
3、餘額在領取鑑定報告時付清。
五、違約責任
1、乙方如未能按約定時間向甲方出據房屋安全鑑定報告，每延遲一日，向甲方支付總鑑定費__________%的違約金，協議繼續履行。
2、甲方自報告出據七日內未來領取，將視為違約，並將訂金作為違約金賠付給乙方。
此協議一式兩份，雙方各執一份，具同等法律效力。
若有未盡事宜，雙方可協商解決，協商不成可依法向人民法院起訴。
六、本協議自簽字蓋章之日起生效。
甲方：______________________乙方：______________________
簽字蓋章：______________________簽字蓋章：______________________
日期：______________________日期：______________________
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