發包單位： (甲方)以下簡稱甲方
承包單位： (乙方)以下簡稱乙方
凡屬新建、改建、擴建、檢修、安裝等發包工程專案均應執行本協議。
甲方應按有關規定對乙方的安全資質進行審查，確認乙方承包的工程專案與其資質相符合。
甲方將本外委(外包)勞務工程專案發包給乙方施工，為貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，根本國家、省、市有關承包工程安全生產工作的各項管理規定，明確雙方的安全生產責任，確保施工安全，雙方在簽訂工程合同時，必須同時簽訂本協議。
一、承包工作專案
1、工程專案名稱：
2、工程地址：
3、承包範圍(以合同為準)：
4、承包方式：
二、工程專案期限(以合同為準)
自 年 月 日起開工，至 年 月 日完工。
三、協議內容：
1、甲、乙雙方必須認真貫徹國家、省、市頒發的有關安全生產方針、政策、嚴格執行有關安全生產法律、法規、法令、條例和安全工作規程及建設施工安全管理規定。
2、甲、乙雙方都應建立健全安全管理組織體制，包括具體負責安全生產的領導。乙方施工人員超過30人時，必須配備專職安全員，30人以下可設兼職安全員，安全員必須經考核，有相應上崗資格證書。
3、乙方應有安全管理制度，包括各工種的安全操作規程、特種作業人員的持證上崗與審查考核制度、各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查、安全教育制度等，乙方參加施工人員要求身體健康，年齡必須年滿18週歲，小於55週歲。
4、外委(外包)勞務工程專案如同時滿足以下情況時：有兩個以上施工單位在工地施工;工地施工人員總數(包括臨時工)超過100人;專案工期超過180天這三個條件時，必須成立建設專案安全監督委員會，由建設專案安全監督委員會聘任有關人員組成安全監督機構，按規定開展安全監督工作，並認真建立安全生產檢查臺帳。
5、甲、乙雙方在施工前要認真勘察施工現場，甲方對乙方負責人和工程技術人員根據工程專案內容、特點進行全面的安全技術交底。乙方應詳細瞭解工程專案的作業環境、施工日期、各類安全措施情況及安全注意事項後。擬訂施工計劃和施工安全技術措施，交甲方或甲方委託的監理公司審批備案。
6、在甲方的同一區域內有二個及以上的乙方施工隊伍進行交叉(指：空間或時間)作業時，乙方應負有對其協調管理責任。乙方要對施工現場周圍設立安全防護欄和醒目的安全標誌，以防閒雜人員進入，費用由乙方自理。
7、乙方在執行有可能發生的火災、爆炸、觸電、高空墜落、中毒、窒息、機械傷害、燒燙傷等人身傷亡事故和可能引起嚴重裝置事故情況時，乙方在施工前應主動書面通知甲方，由甲方事先向乙方進行詳細的安全技術交底，要求乙方制定施工安全技術措施，經甲方或甲方委託的監理公司審查合格後監督乙方實施，否則一切後果由乙方自負。
8、甲、乙雙方的有關領導必須認真對本單位員工進行安全生產製度及安全技術知識教育，增強員工法制觀念，提高員工安全生產意識和自我保護技能，督促員工自覺遵守安全生產法規、紀律、制度。
9、工程開工前，乙方應向甲方交納工程款的2-5%作為施工安全保證金。乙方施工人員在施工生產區域內違反安全生產規程制度時，甲方應予以制止。當發生乙方責任造成的人身傷亡事故及嚴重未遂事故時，甲方可根據違章程度及整改效果等因素，確定安全施工保證金的扣除比例或按約定進行索賠或處罰，直至停止乙方工作;若由乙方施工人員的責任造成甲方人員傷害或裝置事故、裝置異常、裝置損壞時，甲方有權按約定對乙方進行索賠、處罰等處理。
10、施工前，乙方進場參加施工人員須經過安全培訓、考試合格後持證上崗(進場施工人員的安全教育培訓由乙方自行組織)，甲方應對乙方進場施工人員進行入廠前安全生產告知教育，介紹施工中有關安全、消防等要求。乙方必須檢查、督促進場施工人員嚴格遵守、認真執行各項規章制度。乙方若在施工中要增添進場參加施工人員，必須向甲方書面申報，由甲方進行入廠前安全生產告知教育並備案。未經甲方進行入廠前安全生產告知教育的乙方進場施工人員，發生安全生產事故責任由乙方全部承擔。
11、施工期間，乙方指派 同志負責本工程專案的有關安全、消防工作;甲方指派 同志負責聯絡、檢查、督促乙方執行有關安全、消防規定。甲乙雙方應經常聯絡，相互協助檢查和處理工程施工中有關的安全、消防工作，共同預防事故發生。乙方人員施工中發生的不安全情況應及時向甲方通報，甲方安全管理部門有權對乙方實施安全監督、處罰。
12、乙方在施工期間必須嚴格遵守和執行甲方在安全生產、消防等方面的有關規定，接受甲方的監督、檢查和指導。甲方有協助乙方搞好安全生產、消防管理、督促檢查的責任，對於查出的安全生產事故隱患，乙方必須限期整改。對限期整改不達標的，甲方有權責令乙方暫停施工和撤消合同，由此造成的損失均有乙方承擔。
對甲方違反安全生產法律、制度的指令，乙方有權拒絕執行;乙方有權要求甲方改進，甲方應認真整改。
13、乙方施工人員應對所在的施工區域、作業環境及所使用的設施、裝置、工器具等進行認真檢查，發現隱患立即停止施工，並經落實整改後方準繼續施工。
一經開工，就表示該施工單位已確認施工場所、作業環境、裝置、安全防護設施等均符合安全生產要求和處於安全狀態，由此施工單位對施工過程中由於上述因素而導致的事故負全面責任。
14、乙方使用的施工作業腳手架，應由經培訓考核取得特種作業證的人員進行搭設(或委託有專業資質的單位搭建)。乙方使用負責人要對施工現場所用的腳手架每天開工前做必須的檢查，發現隱患應及時整改，檢查合格後再登架作業。嚴禁使用未經驗收、檢查不合格和超過使用有效期內的腳手架。
15、乙方在施工期間所使用的各種機械裝置及工器具等均應由乙方自備。如乙方必須借用或租賃甲方的，應由甲、乙雙方有關人員辦理借用或租賃手續。借出方應保證借出的裝置和工器具完好並符合安全要求，裝置及工器具的使用(包括有特殊使用要求說明的)必須書面交代清楚。借入方必須進行檢驗，並做好檢驗記錄。使用方一經接收，裝置和工器具的保管、維修應由借入使用方負責，並嚴格執行安全操作規程。在使用過程中，由於裝置、工器具因素或使用操作不當而造成傷亡事故，由使用方負責。
16、施工區域範圍各類安全防護設施、遮攔、安全標誌牌、警告牌和接地線等不得擅自拆除、變動。如確實需要拆除、變動的，必須經施工負責人和甲、乙雙方指派的安全管理人員書面同意，並辦妥必要、可靠的安全措施後方可拆除、變動現場安全防護設施。任何一方人員擅自拆除、變動安全措施所造成的後果，均由該方負責。
17、特種作業必須執行國家《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》，特種作業人員須經省、市的特種作業安全技術考核培訓中心頒發的有效期證件持證上崗，並按規定定期審驗;中、小型機械的作業人員必須按規定做到“定機定人”和持證操作;起重設施吊裝作業人員必須嚴格按照“起重設施安全作業規定要求”進行操作，嚴禁違章、無證操作;嚴禁不懂電器、機械裝置的人，擅自操作使用電器、機械裝置。
18、甲、乙雙方必須嚴格執行禁火區域內動火作業的有關規定，正確使用動火作業工作要領。易燃、易爆場所嚴禁吸菸及動用明火，消防器材不準挪作他用。工地嚴禁使用電爐，冬季施工如必須採用明火加熱的防凍措施時，應取得消防主管人員(甲方安全管理部門消防主管)的書面同意，落實防火、防爆措施，並指派專人值班負責。
19、凡屬甲方新建、改建、擴建、檢修、安裝等發包勞務工程專案均實行先簽訂合同和安全生產管理協議後開工的原則。甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務，乙方應拒絕執行合同外的施工任務。當工程在專案期限內未按時完成時，乙方應停止工作，辦妥合同和安全生產管理協議的延期手續後方可繼續施工，否則在此期限內(超過工程期限但未辦理合同和安全生產管理協議延期手續的階段)發生的安全責任事故，後果一概由乙方負責。
20、乙方在施工中，應注意對地下設施(如：電纜、管道、光纜、接地網線等)及高壓架空線的保護。甲方對地下設施和障礙物應詳細交底，明確施工要求。乙方應貫徹交底要求，如遇有情況，應及時向甲方工程專案部和甲方指派的安全管理人員聯絡解決，採取保護措施後施工。嚴禁冒險作業、野蠻作業。
21、貫徹誰施工誰負責的安全管理原則，乙方人員在施工期間造成傷亡、火警、火災、電氣、機械等重大事故(包括甲、乙方責任造成對方及第三方人員傷亡時)，雙方應立即啟動《重、特大安全事故應急救援預案》開展緊急搶救傷員和保護現場，按照國家、省、市有關生產安全事故報告和調查處理的規定，在事故發生後及時報告各自上級主管部門及所在地安全生產監督管理局和公安、消防等有關部門。事故的損失和善後處理費用，應按照各自的責任和本協議對應條款，協商解決。
22、其他未盡事宜： 乙方應提供所有參加承攬工程專案施工人員的有效勞動合同及工傷保險影印件 。
23、本協議經雙方簽字、蓋章有效，作為合同正本的附件一式叄份，甲、乙雙方各執壹份，甲方安全管理部門壹份備案。
24、甲、乙雙方必須嚴格執行本協議，由於違反本協議而造成事故，由違約方承擔一切經濟損失。按照有關安全監管部門事故調查報告，乙方負半責及以上安全責任事故的，扣除安全施工保證金100%，並加扣重傷10萬元/人，死亡20萬元/人。凡當年度發生一起以上(含一起)人員死亡事故和裝置重大事故的乙方，三年內不得承包(承接)甲方工程。
甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)
法定代表人： (簽字)法定代表人： (簽字)
委託代理人： (簽字)委託代理人： (簽字)
通訊地址： 通訊地址：
聯絡電話： 聯絡電話：
甲方：
乙方：
根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國礦山安全法》以及國家有關安全生產管理的法律、法規及標準，《 工程專案合同》(以下簡稱“主合同”)中的甲乙雙方按照平等互利、協商一致的原則，訂立本協議如下。
1、定義及解釋
1.1違約、違規、違章：指安全協議當事人違反安全法律法規，違反安全規定、標準、違反安全規章的行為。
1.2事故：指在安全協議規定範圍內，由於當事人責任或不可抗力造成的停工、有關財產、經濟損失和人力傷亡事件。
1.3不可抗力：指協議當事人不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況，包括地震、水災、火災、雷擊、雪災等自然事件以及戰爭、當事人之外的破壞行為等社會事件。
1.4
1.5
1.6
2、專案作業概況
3、雙方的責任、權利和義務
3.1甲方的責任
3.1.1不得將生產經營、工程施工、服務專案、場所、裝置發包或出租給不具備安全生產條件或相應資質的單位或個人。
3.1.2與分承包方簽訂專門的安全生產管理協議，並負責對分承包方的安全生產工作統一協調、管理。
3.1.3指派專人對分承包方的施工現場安全管理情況和各項安全生產規章制度的執行情況進行監督檢查和綜合協調管理。
3.1.4就施工作業的安全技術、作業環境、危險程度、應急救援等向分承包方交底。
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.2甲方的權利
3.2.1有權要求乙方建立安全組織機構，嚴格執行安全生產法規、標準，遵守安全生產規章制度、安全操作規程，控制危險點源，熟練掌握事故防範措施和事故應急處理預案等。
3.2.2有權要求乙方必須履行安全生產職責，並對乙方履行安全生產職責情況進行監督。
3.2.3有權要求乙方維護好相關的安全生產設施、裝置和器材。
3.2.4有權對租賃使用的乙方裝置、設施進行安全管理。
3.2.5有權對乙方的施工作業現場的安全作業情況進行監督檢查處理。
3.2.6發生事故後，有權根據有關規定組織、參與事故的調查，有權對乙方事故進行統計上報。
3.2.7
3.2.8
3.2.9
3.3甲方的義務
3.3.1貫徹落實“安全第一、預防為主”的安全生產方針，認真執行有關法律、法規、標準，建立健全安全生產規章制度。
3.3.2按規定對乙方進行安全業績、資質審查，對乙方針對作業專案制定的有關健康、安全與環境管理的措施、規程、制度等進行審查並備案。
3.3.3向乙方明確施工作業區的範圍、作業時間、危險點源及安全管理要求，為乙方提供主合同及安全協議中規定的安全條件支援。
3.3.4發生事故後積極組織搶險，防止事故擴大，並按照公司有關規定進行報告。
3.3.5應乙方要求，向乙方提供相關的安全資料。
3.3.6按規定配備安全生產設施、裝置和器材。
3.3.7其他根據專案要求應盡的義務。
3.3.8
3.3.9
3.3.10
3.4乙方的責任
3.4.1自覺遵守國家、地方及行業有關健康、安全與環境管理方面的法律、法規、標準及規定。
3.4.2執行安裝公司健康、安全與環境管理的相關要求，包括提供必要的資源保證和相關的培訓需求等。
3.4.3自覺維護工作區域內的在用設施、裝置，確保其完整好用。
3.4.4積極服從甲方在施工作業範圍內的有關安全規定及相關指令、措施。
3.4.5積極傳遞和處理有關健康、安全與環境管理方面的相關資訊。
3.4.6採取相關措施有效控制本施工作業範圍內的各類隱患、風險。
3.4.7
3.4.8
3.4.9
3.5乙方的權利
3.5.1有權對甲方的安全工作提出合理化建議和改進意見。
3.5.2在日常作業中，對甲方違章指揮、強令乙方冒險作業，有權拒絕執行，對由此產生的打擊包袱，有權向有關部門舉報。
3.5.3有權按照主合同及協議約定要求甲方提供符合施工作業的安全條件和環境。
3.5.4發生嚴重危及乙方生命安全的不可抗拒緊急情況時，乙方有權採取必要的措施避險。
3.5.5有權要求甲方提供相關的安全資料。
3.5.6
3.5.7
3.5.8
3.6乙方的義務
3.6.1必須建立健全安全組織機構，建立安全生產責任制，針對施工作業專案制定健康、安全與環境管理的各項措施、規程、制度，配備必要的勞動保護用品。
3.6.2按規定組織好安全檢查，發現作業過程中不安全隱患、險情，應立即採取有效措施積極處理並報告甲方。
3.6.3發生事故時，應積極搶險，服從指揮，避免事故進一步擴大，並按甲方要求報告事故。
3.6.4應對作業人員進行安全教育培訓，具備相應的安全意識和安全技能，特種作業人員應具有相應的資格證書。
3.6.5不得購買、使用不符合國家、行業標準和甲方規定的原材料、裝置、裝置、防護用品、器材、安全檢測儀器等。
3.6.6乙方招用的分承包方，應經甲方認可，並具備承擔工程服務專案的施工資質和安全資格，從事特種作業的工程人員必須經過專業培訓並取得特種作業資格證書，乙方招用的分承包方的安全責任由乙方承擔，甲方不直接對乙方招用的分承包方。
3.6.7
3.6.8
3.6.9
4、事故調查
在主合同履行過程中發生的安全事故，應經事故調查確認責任。事故調查按大慶油田安裝工程有限責任公司的有關規定執行。
5、違約責任及處理
5.1甲乙雙方違反本協議規定，但未造成安全事故的，違約方應承擔違約責任。
5.2發生事故時，甲乙雙方有搶險、救災的義務，所發生的費用由責任方承擔。
5.3甲方違約造成的事故，甲方承擔全部責任，並按規定追究有關人員責任及上報。
5.4乙方違約造成的事故，乙方承擔全部責任，並按規定追究有關人員責任並報告甲方;由於乙方工程質量導致的生產事故，由乙方承擔全部責任。
5.5甲乙雙方共同違約造成的事故，按雙方責任大小承擔相應責任，並按規定追究有關人員責任。
5.6對乙方發生事故後弄虛作假、隱瞞不報、遲報或謊報，一經查實，按有關規定處罰，情節嚴重的，取消其進入甲方市場資格。
5.7
5.8
5.9
6、不可抗力
由於不可抗力造成施工作業事故及產生的損失，當事人雙方依據主合同及協議中雙方的約定，各自承擔相應的損失。
7、協議履行期限
本協議的履行期限與主合同保持一致，如果主合同因故需要變更期限，本協議與之變更至相同期限。
8、協議的變更、解除或終止
本協議與主合同具有同等的法律效力，本協議隨主合同的變更、解除或終止而變更、解除或終止。
9、保險
乙方合同專案施工作業人員的工傷保險由其自行承擔。
10、爭議的解決
本協議在履行過程中發生爭議，按照主合同約定的爭議解決方式解決。
11、附則
11.1本協議經甲乙雙方法定代表人或委託代理人簽字並加蓋合同專用章後生效。
11.2本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，每份具有同等法律效力。
11.3本協議與主合同同時生效。
11.4以下作為本協議的附件
11.4.1
11.4.2
11.4.3
甲方：
乙方：
根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國礦山安全法》以及國家有關安全生產管理的法律、法規及標準，《 工程專案合同》(以下簡稱“主合同”)中的甲乙雙方按照平等互利、協商一致的原則，訂立本協議如下。
1、定義及解釋
1.1違約、違規、違章：指安全協議當事人違反安全法律法規，違反安全規定、標準、違反安全規章的行為。
1.2事故：指在安全協議規定範圍內，由於當事人責任或不可抗力造成的停工、有關財產、經濟損失和人力傷亡事件。
1.3不可抗力：指協議當事人不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況，包括地震、水災、火災、雷擊、雪災等自然事件以及戰爭、當事人之外的破壞行為等社會事件。
1.4
1.5
1.6
2、專案作業概況
3、雙方的責任、權利和義務
3.1甲方的責任
3.1.1不得將生產經營、工程施工、服務專案、場所、裝置發包或出租給不具備安全生產條件或相應資質的單位或個人。
3.1.2與分承包方簽訂專門的安全生產管理協議，並負責對分承包方的安全生產工作統一協調、管理。
3.1.3指派專人對分承包方的施工現場安全管理情況和各項安全生產規章制度的執行情況進行監督檢查和綜合協調管理。
3.1.4就施工作業的安全技術、作業環境、危險程度、應急救援等向分承包方交底。
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.2甲方的權利
3.2.1有權要求乙方建立安全組織機構，嚴格執行安全生產法規、標準，遵守安全生產規章制度、安全操作規程，控制危險點源，熟練掌握事故防範措施和事故應急處理預案等。
3.2.2有權要求乙方必須履行安全生產職責，並對乙方履行安全生產職責情況進行監督。
3.2.3有權要求乙方維護好相關的安全生產設施、裝置和器材。
3.2.4有權對租賃使用的乙方裝置、設施進行安全管理。
3.2.5有權對乙方的施工作業現場的安全作業情況進行監督檢查處理。
3.2.6發生事故後，有權根據有關規定組織、參與事故的調查，有權對乙方事故進行統計上報。
3.2.7
3.2.8
3.2.9
3.3甲方的義務
3.3.1貫徹落實“安全第一、預防為主”的安全生產方針，認真執行有關法律、法規、標準，建立健全安全生產規章制度。
3.3.2按規定對乙方進行安全業績、資質審查，對乙方針對作業專案制定的有關健康、安全與環境管理的措施、規程、制度等進行審查並備案。
3.3.3向乙方明確施工作業區的範圍、作業時間、危險點源及安全管理要求，為乙方提供主合同及安全協議中規定的安全條件支援。
3.3.4發生事故後積極組織搶險，防止事故擴大，並按照公司有關規定進行報告。
3.3.5應乙方要求，向乙方提供相關的安全資料。
3.3.6按規定配備安全生產設施、裝置和器材。
3.3.7其他根據專案要求應盡的義務。
3.3.8
3.3.9
3.3.10
3.4乙方的責任
3.4.1自覺遵守國家、地方及行業有關健康、安全與環境管理方面的法律、法規、標準及規定。
3.4.2執行安裝公司健康、安全與環境管理的相關要求，包括提供必要的資源保證和相關的培訓需求等。
3.4.3自覺維護工作區域內的在用設施、裝置，確保其完整好用。
3.4.4積極服從甲方在施工作業範圍內的有關安全規定及相關指令、措施。
3.4.5積極傳遞和處理有關健康、安全與環境管理方面的相關資訊。
3.4.6採取相關措施有效控制本施工作業範圍內的各類隱患、風險。
3.4.7
3.4.8
3.4.9
3.5乙方的權利
3.5.1有權對甲方的安全工作提出合理化建議和改進意見。
3.5.2在日常作業中，對甲方違章指揮、強令乙方冒險作業，有權拒絕執行，對由此產生的打擊包袱，有權向有關部門舉報。
3.5.3有權按照主合同及協議約定要求甲方提供符合施工作業的安全條件和環境。
3.5.4發生嚴重危及乙方生命安全的不可抗拒緊急情況時，乙方有權採取必要的措施避險。
3.5.5有權要求甲方提供相關的安全資料。
3.5.6
3.5.7
3.5.8
3.6乙方的義務
3.6.1必須建立健全安全組織機構，建立安全生產責任制，針對施工作業專案制定健康、安全與環境管理的各項措施、規程、制度，配備必要的勞動保護用品。
3.6.2按規定組織好安全檢查，發現作業過程中不安全隱患、險情，應立即採取有效措施積極處理並報告甲方。
3.6.3發生事故時，應積極搶險，服從指揮，避免事故進一步擴大，並按甲方要求報告事故。
3.6.4應對作業人員進行安全教育培訓，具備相應的安全意識和安全技能，特種作業人員應具有相應的資格證書。
3.6.5不得購買、使用不符合國家、行業標準和甲方規定的原材料、裝置、裝置、防護用品、器材、安全檢測儀器等。
3.6.6乙方招用的分承包方，應經甲方認可，並具備承擔工程服務專案的施工資質和安全資格，從事特種作業的工程人員必須經過專業培訓並取得特種作業資格證書，乙方招用的分承包方的安全責任由乙方承擔，甲方不直接對乙方招用的分承包方。
3.6.7
3.6.8
3.6.9
4、事故調查
在主合同履行過程中發生的安全事故，應經事故調查確認責任。事故調查按大慶油田安裝工程有限責任公司的有關規定執行。
5、違約責任及處理
5.1甲乙雙方違反本協議規定，但未造成安全事故的，違約方應承擔違約責任。
5.2發生事故時，甲乙雙方有搶險、救災的義務，所發生的費用由責任方承擔。
5.3甲方違約造成的事故，甲方承擔全部責任，並按規定追究有關人員責任及上報。
5.4乙方違約造成的事故，乙方承擔全部責任，並按規定追究有關人員責任並報告甲方;由於乙方工程質量導致的生產事故，由乙方承擔全部責任。
5.5甲乙雙方共同違約造成的事故，按雙方責任大小承擔相應責任，並按規定追究有關人員責任。
5.6對乙方發生事故後弄虛作假、隱瞞不報、遲報或謊報，一經查實，按有關規定處罰，情節嚴重的，取消其進入甲方市場資格。
5.7
5.8
5.9
6、不可抗力
由於不可抗力造成施工作業事故及產生的損失，當事人雙方依據主合同及協議中雙方的約定，各自承擔相應的損失。
7、協議履行期限
本協議的履行期限與主合同保持一致，如果主合同因故需要變更期限，本協議與之變更至相同期限。
8、協議的變更、解除或終止
本協議與主合同具有同等的法律效力，本協議隨主合同的變更、解除或終止而變更、解除或終止。
9、保險
乙方合同專案施工作業人員的工傷保險由其自行承擔。
10、爭議的解決
本協議在履行過程中發生爭議，按照主合同約定的爭議解決方式解決。
11、附則
11.1本協議經甲乙雙方法定代表人或委託代理人簽字並加蓋合同專用章後生效。
11.2本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，每份具有同等法律效力。
11.3本協議與主合同同時生效。
11.4以下作為本協議的附件
11.4.1
11.4.2
11.4.3
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
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