申?請?人：?_________
地?址：?_________
法定代表人：?_________
被申?請?人：_________?女，漢族?_________?年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由_________市勞動爭議_____委員會（以下簡稱_____委）審理並作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20_________年?月?日至20_________年?月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》?第十九條規定?“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程式
申請人_________有限公司於20_________年?月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低於10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
二、_____裁決書認定事實不清沒有證據支援
本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職並做出納工作這一主張並沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關於工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關於的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的.異議未與理睬，並用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）並採用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
_________中級人民法院
申請人：_________有限公司
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為________________年_______月_______日至_________年月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》第十九條規定“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程式
申請人_________有限公司於_________年月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低於10日的'答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
三、_____裁決書認定事實不清沒有證據支援
本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職並做出納工作這一主張並沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關於工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關於的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的異議未與理睬，並用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）並採用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
此致
敬禮！
申請人：_________
20_________年_________月_________日
申請?人：某某某公司
負責?人：某某某
地?址：某某某某某某1號樓1單元3樓東戶
聯絡電話：123X8900
被申請人：某某某?男?漢族?某某年1月3日出生
住?址：某某某某某某1號樓1單元3樓東戶
電?話：111X1111?編碼：111X1111
請求事項：
申請人不服某勞仲案字?[20_________]第?00號裁決書，現依法向貴院申請：
1.?裁定撤銷某勞仲案字?[20_________]第00?號裁決書。
2.?申請費由被申請人承擔。
事實與理由：
被申請人於20_________年3月10日向某某市勞動人事爭議_____委員會（以下簡稱勞動_____委）提出勞動爭議_____申請書，將某某省某某縣二建建設工程勞務有限公司（以下簡稱某某法到庭，勞動_____委審理後，於20_________年4月12日作出某勞仲案字?[20_________]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。
申請人認為：
1、_____裁決沒有管轄權。
2、_____裁決適用法律錯誤。
3、_____裁決違反法定程式。
申請理由：
1、?_____裁決對申請人無管轄權：
裁決書已經查明如下事實：申請人與某某二建之間存在建築工程勞務承發包合作關係，屬於民事法律關係，屬於民事法律規範調整範疇。某某二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建築工人，被申請人與某某二建之間建立了勞動關係，屬於勞動法律規範調整範疇。故此，本案應是被申請人與某某二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關係，故此，_____裁決對申請人沒有管轄權，請人民法院依法予以撤銷裁決書。
2、?裁決書適用法律錯誤：
裁決書依據《工傷_____條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關於印發建設領域農民工工資支付管理暫行辦法的通知》（勞社部發20_________22號文）（以下簡稱22號文）第九條、第十條之規定，裁定申請人支付被申請人工傷醫療費屬於適用法律錯誤。
勞社部發20_________22號文第一條規定：“本辦法適用於在中華人民共和國境內的建築業企業(以下簡稱企業)和與之形成勞動關係的農民工。”而申請人與被申請人之間不存在勞動關係，故此，22號文對申請人並不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。
另外，_____裁決中認定申請人與某某二建之間存在未結清的工程款，故此應當在未結清的工程款限額內先行支付被申請人的工傷醫療費，待結算工程款時，將某某二建應承擔的工傷醫療費予以扣除。申請人與某某二建之間是否存在未結清的工程款，屬於申請人與某某二建之間的民事爭議事項，屬於民事法律關係範疇，不屬於勞動法律關係範疇。此項認定屬於_____裁決無管轄權的事項，屬於越權認定，應屬無效。
故此，_____裁決錯誤的適用了法律，認定了_____裁決無管轄權的事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。
3、?裁決違反法定程式：
20_________年3月29日，申請人根據勞動_____委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，某某二建沒有到庭，但_____裁決書中並沒有依法將某某二建沒有到庭參加庭審事項予以說明，而是裁定申請人承擔了可能會由某某二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯絡不到某某二建，如此認定，於法不合，同時也違反了法定程式。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。
此致
某某省某某市中級人民法院
申請人：某某某某某某公司
20_________年某某月某某日
申請人：________________**縣郵政局
地址：________________**縣永豐鎮
法定代表人：________________楊，該局局長
被申請人：________________謝，男，1954年5月27日出生，漢族，**縣人，住本縣永豐鎮天青街44號。
申請撤銷事項：________________
**縣勞動爭議仲裁委員會雙勞仲案字(20__)12_7號仲裁裁決不符合《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》有關規定，請求依法撤銷該仲裁裁決書。
事實與理由：________________
一、適用法律不當
1、上述仲裁裁定結果為“由被申訴人(即申請人)**縣郵政局支付申訴人(即被申請人)謝終止勞動關係經濟補償金4000元，賠償失業保險損失1504元，退還服務質保金10200元，以上合計金額15704元”。根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十七條第一款規定，適用終局裁決的情形只有在各種費用不超過當地最低工資標準十二個月金額才適用。20__年**縣最低工資標準為470元，按12個月標準總金額為5640元。也就是說，只有在伍仟陸佰肆拾元以內的標準範圍，才適用終局裁決。
而上述裁決結果遠遠高於伍仟陸佰肆拾元標準，顯屬適用法律不當。
2、根據最高人民法院《關於審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》(法釋[20__]14號)第十六條規定：________________“勞動合同期滿後，勞動者仍在原用人單位工作，原用人單位未表示異議的，視為雙方同意以原條件繼續履行勞動合同。一方提出終止勞動關係，人民法院應當支援。”由此可見，申請人與被申請人簽訂的終止勞動關係協議合法有效且無須支付任何經濟補償。而上述仲裁裁決書上引用的卻是原勞動和社會保障部勞社保發[20__]12號《關於確定勞動關係有關事項的通知》的相關經濟補償規定，這完全是牽強附會，該通知只針對那些用人單位與勞動者沒有簽訂勞動合同，在解除或終止勞動關係時，用人單位應支付的相關費用。
由此可見，申請人與被申請人自20__年11月以來是有書面合同的，根本不屬於勞社保發[20__]12號檔案範疇，因而上述裁決適用法律依據是不適當的。
二、仲裁裁決書認定事實不清
本案在仲裁過程中，申請人**縣郵政局向仲裁庭提交了被申請人謝拖欠申請人報刊款的相關證明，但仲裁裁決書中既沒有提及，也沒有在仲裁裁決中將服務質保金與報刊欠款進行衝抵，嚴重違背事實真相。
綜上，為維護申請人的合法權益，請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。
此致
*市中級人民法院
撤銷勞動_____申請書範文
申?請?人：?_________
地?址：?_________
法定代表人：?_________
被申?請?人：_________?女，漢族?_________?年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由_________市勞動爭議_____委員會（以下簡稱_____委）審理並作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20_________年?月?日至20_________年?月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》?第十九條規定?“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程式
申請人_________有限公司於20_________年?月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低於10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的'時間限制。
二、_____裁決書認定事實不清沒有證據支援
本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職並做出納工作這一主張並沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關於工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關於的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的異議未與理睬，並用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）並採用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
_________中級人民法院
申請人：_________有限公司
申請人：_________
地址：_________
法定代表人：_________
被申請人：_________，漢族_________年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由_________市勞動爭議_____委員會(以下簡稱_____委)審理並作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為_________年_______月_______日至_________年_______月_______日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》第十九條規定“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”;而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程式
申請人_________有限公司於_________年_____月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低於10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到_____月_____日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人(即原審被申請人)享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
二、_____裁決書認定事實不清沒有證據支援
本案在_____過程中，本案被申請人(原審申請人)_________年入職並做出納工作這一主張並沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關於工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人(即原審被申請人)_________有限公司向_____庭對被申請人(原審案件申請人)提交的關於的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的異議未與理睬，並用結論來證明結論(見裁決書第2頁第5段前三行)並採用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
此致
_________中級人民法院
申請人：_________有限公司
_________年_____月_____日
申?請?人：?_________
地?址：?_________
法定代表人：?_________
被申?請?人：_________?女，漢族?_________?年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由_________市勞動爭議_____委員會（以下簡稱_____委）審理並作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20_________年?月?日至20_________年?月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》?第十九條規定?“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程式
申請人_________有限公司於20_________年?月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低於10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
二、_____裁決書認定事實不清沒有證據支援
本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職並做出納工作這一主張並沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關於工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關於的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的異議未與理睬，並用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）並採用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
此致
_________中級人民法院
申請人：_________有限公司
20_________年7月8日
附件：裁決書影印件一份
通知影印件一份
應訴通知書影印件一份
舉證通知書影印件一份
申?請?人：?_________
地?址：?_________
法定代表人：?_________
被申?請?人：_________?女，漢族?_________?年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由_________市勞動爭議_____委員會（以下簡稱_____委）審理並作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為_________年?月?日至_________年?月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》?第十九條規定“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程式
申請人_________有限公司於_________年?月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低於10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
二、_____裁決書認定事實不清沒有證據支援
本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職並做出納工作這一主張並沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關於工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關於的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的異議未與理睬，並用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）並採用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
此致
_________中級人民法院
申請人：_________有限公司
_________年7月8日
申請人：_________________王，男，年月出生，漢族，市區**公司職工，住北京市**區**街道樓單元號，電話：_________________
被申請人：_________________市有限責任公司
地址：_________________市區*街道號
法定代表人：_________________李職務：_________________董事長
電話：_________________郵編：_________________1000
申請事項和理由：_________________
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，並於*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市*有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
**區人民法院
申請人：_________________王
*年**月**日
附件：_________________**人民法院民事判決書1份
申請人：________________，男，漢族， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日出生，住 ________________。
被申請人：________________地址：_________________法定代表人：_________________
申請事項：
申請人對 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日向貴委提出的勞動仲裁申請，現請求撤回。
申請理由：
申請人因與被申請人勞動爭議一案，申請人於 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申請勞動仲裁，貴委已經受理。現因申請人與被申請人達成庭外和解，故申請人向貴委撤回勞動仲裁申請，請予批准。
此致
_________________ 勞動仲裁委員會
申請人：______________
_________________年_________________月_________________日
撤回仲裁申請書申請人：_________________，住所地：_________________，
統一社會信用程式碼：_________________，法定代表人：_________________
被申請人：_________________，女，漢族，19__________年__________月__________
日出生，住，公民身份號碼：_________________
申請事項：申請人申請撤回對被申請人因
糾紛一案提起的仲裁申請。
申請撤回事由：申請人與被申請人因糾紛一案向貴委提出仲裁申請，現申請人與被申請人自行達成和解。鑑於上述原因，特向貴委申請撤回仲裁申請,望貴委予以辦理為盼!
此致
仲裁委員會
申請人：_________________法定代表人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
這些內容就是申請人如何撤銷勞動仲裁申請書問題的回答，有問題可以聯絡我們。
申請人：_______________，男，民族__________，出生_______年_______月_______日，住址：_________省_________市_________縣_________鄉_________村_________號，身份證號碼：_________。
被申請人：_________有限公司，地址：深圳市_________區_________，法定代表人：_________，聯絡電話：_________________。
申請事項：
1、責令被申請人支付申請人所拖欠的_________年_________月份工資_________元，逾期支付工資25%的`經濟補償金_________元，小計_________元;
2、責令被申請人支付申請人違法解除勞動合同的經濟賠償金_________元。
3、責令被申請人支付申請人所拖欠的_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班工資_________元，以及逾期支付加班工資25%的經濟補償金_________元，小計_________元;
4、責令被申請人支付申請人應由被申請人依法為申請人交納的社保費用_________元。
以上合計人民幣_________元。
事實與理由：
(寫明事實及主張依據等)
此致
______________區勞動_____委員會
申請人：
_________年_________月_________日
申請人：________________，漢族，19_______________年_______________月_______________日出生，住，身份證號：________________。被申請人：_________________市_______________*公司，住所地，聯絡電話：________________法定代表人：________________仲裁請求：________________請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫卹金、遺屬生活補助費、醫療費等各項費用總計：________________*元事實和理由：________________申請人醫治無效死亡。綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關法律規定，沒有為李______辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權益，特依據《勞動仲裁調解法》相關規定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎上裁如所請。此致_______________市_______________區勞動仲裁委員會申請人：________________二0_______________年_______________月_______________日給付清單。
1、醫藥費：________________元
2、喪葬費：________________元
3、撫卹金：________________元
4、遺屬生活補助費：________________元
5、養老保險：________________元
6、公積金：________________元合計：________________元
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