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撤銷勞動仲裁裁決申請書(精選21篇)

欄目: 勞動合同 / 釋出於: / 人氣:2.38W

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇1

撤銷勞動_____裁決申請書

撤銷勞動仲裁裁決申請書(精選21篇)

撤銷_____裁決申請書

申請人:中山市_________製衣廠

經營場所:中山市嵐田村“坎頭壙”

法定代表人:徐。

被申請人:劉,男,漢族,身份證號碼:,住重慶市_________市香龍鎮高壩村3組18號。

申請撤銷事項:

1、請求法院依法撤銷中山市勞動爭議_____委員會作出的中勞仲案字[_________]446號_____裁決書的_____裁決,裁決申請人無需向被申請人支付任何費用。

2、依法裁決被申請人承擔本案的全部裁決費用。

事實與理由

中勞仲案字[_________]446號_____裁決申請人向被申請人支付醫療費8841.9元、住院伙食補助費1960元、護理費5040元屬於認定事實不清、證據不足、適用法律錯誤,理由如下:

首先,在_____審理時,被申請人向_____庭提交了醫療費收據,但是其用藥清單並未提供,無法判斷其醫療費是否存在超出工傷的治療範圍及使用藥物是否屬於社保基金核准的範圍內,如果案涉的醫療費超出工傷的治療範圍及社保基金核准的用藥範圍,超出部分的費用應由申請人自行承擔。

其次,裁決書認定護理費5040元,而該筆費用在被申請人向_____庭提交了醫療費收據已經有所體現,再次裁決申請人向被申請人支付醫療費屬於重複計算了護理費用,違反法律規定。

且裁決書裁決申請人向被申請人支付護理費的`依據為《關於確定我市部分工傷_____待遇標準的通知》(中府辦〔_________〕26號),然而該通知上沒有護理費的規定,此裁決為適用法律錯誤。

再次,裁決申請人向被申請人支付住院期間的伙食補助費35元/天標準過高。

此致

中山市中級人民法院

申請人:中山市_________製衣廠

20__年 月 日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇2

撤銷勞動仲裁裁決申請書

申請人:單位名稱:       ,住所地:       省       市       區        路        號        座       層。

法定代表人:       ,職務:       ,聯絡電話:       。

被申請人:姓名:       ,性別:       ,民族:       ,   年   月   日出生,住址:       省       市       區        路        小區        號樓        單元        室。

聯絡電話:       。

請求事項

依法撤銷       仲裁委員會於    年    月    日作出的(       )   字第   號裁決書。

事實和理由

申請人與被申請人之間因   勞動爭議     糾紛一案,       市       區勞動人事爭議仲裁委員會經審理於    年    月    日作出       字(       )第    號裁決書,該裁決適用《勞動爭議調解仲裁法》第47條,為終局裁決。申請人根據《勞動爭議仲裁調解法》第49條,認為該裁決依法應予撤銷。理由如下:

1.該裁決適用法律錯誤。

2.勞動爭議仲裁委員會無管轄權。

3.違反法定程式。

4.裁決所根據的證據是偽造的。

5.對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據。

6.仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為。

《勞動爭議調解仲裁法》第49條規定:用人單位有證據證明本法第四十七條規定的仲裁裁決有下列情形之一,可以自收到仲裁裁決書之日起三十日內向勞動爭議仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決:

(一)適用法律、法規確有錯誤的;

(二)勞動爭議仲裁委員會無管轄權的;

(三)違反法定程式的;

(四)裁決所根據的證據是偽造的;

(五)對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據的;

(六)仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為的。

人民法院經組成合議庭審查核實裁決有前款規定情形之一的,應當裁定撤銷。

綜上,申請人認為,該裁決符合應予撤銷的情形,請求貴院依法予以撤銷。

此致

中級人民法院

申請人(簽名或蓋章):

年       月       日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇3

申請人:______________,女,__________年____月____日出生,住__________市__________區__________村。

被申請人:_________________市__________有限公司,住所地__________市__________區__________村。

法定代表人:______________

申請請求:_________________

1、請求被申請人支付申請人________年_______月工資________元。

2、請求被申請人支付申請人相當於工資報酬________%的經濟補償金_______元。

事實和理由:_________________

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇4

申請人:上海_________建築安裝有限公司

住所地:上海嘉定永新_________號_________

法寶代表人:_________

被申請人:陸_________,漢族,1969年_________月_________日出生,住上海市嘉定區塔城。

請求事項:

判決本案訴訟費用由被申請人承擔

事實與理由:

一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌,以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌後再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間,承諾為申請人辦理好一張車牌,並且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌後再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明,並且在仲庭審時,被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。

此致

上海市第二中級人民法院

申請人:上海司

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇5

勞動仲裁複議申請書

申請人:_________________,__________,__________,出生_____________年__________月__________日

被申請人:______________公司

法定代表人:_________________,電話:______________地址:_________________,郵編:______________

仲裁請求:_________________

一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經濟補償金_______________元;

三、請求裁決被申請人為申訴人補繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費。

事實與理由:_________________

…………………………

以上請求,請仲裁委支援。

此致__________市勞動仲裁委員

會申請人:_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇6

勞動仲裁加班工資申請書

甲方:_________________

乙方:_________________

公司(一下簡稱:_________________企業),法人代表,甲方:_________________,因個人原因,自願放棄法人代表身份。經與乙方:_________________充分協商,甲方將企業法人變更為乙方,並將企業交於乙方全權負責。變更後企業發生的一切事宜與甲方無關,且日後企業所產生的一切經濟和法律責任都由乙方承擔。

變更前由原法人代表,甲方:_________________,簽署的合同依舊有效。變更後由乙方全權負責。

本協議一式二份,自雙方簽字之日起生效。

甲方(簽字):_________________乙方(簽字):_________________

______年_____月_____日 ______年_____月_____日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇7

反訴人(本案被申訴人):_________________廣西__________通訊有限公司

地址:_________________南寧市民族大道__________大廈_______________室

法定代表人:____________________

被反訴人(本案申訴人):______________________,女,__________  歲,壯族,住廣西南寧市__________路__________小區,電話號碼 :____________________

因韋__________與廣西__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案,現提出勞動爭議仲裁反請求。

反請求事項:

1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣__________元;

2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用__________元;

事實與理由:

__________ 年 __________ 月 __________ 日,被反訴人與反訴人口頭約定:_________________由反訴人提供培訓費用__________元資助,被反訴人通過遠端方式參加話務員上崗職業培訓,為了方便被反訴人學習,反訴人提供實習場地和實際操作指導。待被反訴人考取職業資格證需在反訴人處服務兩年。

__________ 年 __________ 月 __________ 日 至 __________ 年 __________ 月 __________ 日 ,被反訴人蔘加職業技能培訓。__________ 年 __________ 月 __________ 日 。被反訴人蔘加資格考試,在等待頒發資格證書期間,反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關係。未知何故,被反訴人拒絕按照口頭協定簽訂合同。

因被反訴人的違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作,浪費公司的培訓費用及培訓指標。

綜上所述,被反訴人違反雙方約定,依法應向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用。

此致

_________________ 勞動爭議仲裁委員會

反訴人:________________________通訊有限公司

法定代表人:_________________

_____年_____月_____日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇8

申請人:_________________,男,_____________年__________月__________日,身份證號碼:_________________。住__________省__________市__________區_____________,聯絡電話:_________________。

被申請人:_________________市某有限公司,住所:_________________市__________區__________路__________號,法定代表人:_________________某某,職務:_________________總經理,聯絡手機:_________________略。

申請調取證據的內容:_________________

被申請人__________市某有限公司2__________年_____月份至_____________年_____月份的職工工資發放花名冊(工資表)、考勤表、職工名冊(職工名冊,應當包括勞動者姓名、性別、公民身份號碼、戶籍地址及現住址、聯絡方式、用工形式、用工起始時間、勞動合同期限等內容)。

調取證據的原因及證明的事實:_________________

由於以上證據在在被申請人手中,現被申請人對該份證據材料拒絕提供,為了進一步證明勞動關係的成立及支付經濟賠償金與雙倍工資的合法性,維護勞動者的合法權益,現根據相關法律規定請求_______________市勞動人事爭議仲裁委員會依法調取證據。

此致

__________市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:_________________

_____年_____月_____日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇9

申請人__________,男,__________年_____月__________日出生,漢族,住__________市_______________區__________路_______________號。

被申請人_______________有限公司,住所__________市__________區_______________路_______________號。

法定代表人_______________,_______________有限公司董事長。

申請事項:_________________

1、請求強制執行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書,即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣,支付失業金損失________________元人民幣,帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。

3、本案執行費用由被申請人承擔。

事實與理由:_________________

申請人訴被申請人勞動關係發生爭議一案,_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決,確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣,支付失業金損失_________________元人民幣,帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行,同時也不給申請人出具《解除勞動合同證明》以至申請人至今社保無法續保。為維護申請人的合法權益,特申請貴院強制執行該裁決。

此致

_______________市_______________區人民法院

附:_________________本申請書1份。

申請人:_________________

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇10

申請人:上海_________建築安裝有限公司

住所地:上海嘉定永新_________號_________

法寶代表人:_________

被申請人:陸_________,漢族,1969年_________月_________日出生,住上海市嘉定區塔城路。

請求事項:

2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔

事實與理由:

一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌,以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌後再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間,承諾為申請人辦理好一張車牌,並且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌後再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明,並且在仲庭審時,被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。

此致

上海市第二中級人民法院

申請人:上海_________建築安裝有限公司

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇11

申請人:_________,性別__________,_______年_______月_______日出生,_______族,住址:___________________________________

被申請人:______________________市場管理有限公司

住址:_________________________________________________

法定代表人:_________

申請事項:

1.請求確認自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日期間申請人與被申請人之間存在勞動關係;

2.被申請人依法為申請人補繳自_________年_______月_______日至_________年月日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育_____五項_____,具體數額由社會_____徵稽部門確定;

3.請求被申請人依法向申請人支付自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日期間加班工資人民幣______________元〔_________【(『_______÷_______』__________________)+(『_______÷_______』__________________)】〕;

4.請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣______________元〔【_______+(__________________『______________÷______________』)】_________〕;

5.請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣______________元〔【_______+(_________________『_______÷_______』)】_______________________________〕。

事實與理由:

申請人於_________年_______月_______日經人介紹,入職被申請人處工作,工種為環衛工。在職期間,申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度,工作盡心盡責,按時上午_____________-______________、下午______________-______________上下班。在水果市場交易旺季,為了完成當日工作任務,每天均不得不工作至______________後才可下班;從來沒有節假日,也沒有休息日,這樣的工作狀態一直持續至_________年_______月_______日。

_________年_______月_______日下午,被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修,用不了那麼多人,你明天暫時不要來上班了,兩個月後等路面整修完畢後再回來上班”。一個月後的_________年_______月_______日,申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班,他講“路面還未修好,暫時還不能上班”。之後,見到工友的工作量多時,申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至_________年______月______日,因為路面已經修好,申請人再次詢問被申請人何時能上班,得到的答案卻是“路搞好了,不用人了”!至此,申請人被被申請人強行辭退。

自_________年______月______日至_________年______月______日,申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年裡,被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同,也從未給申請人購買過任何種類的社會___________,更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益,要求被申請人為申請人交納社會___________費及加班工資,但是均未果。

此致

_________勞動人事爭議_____委員會

申請人:__________________

_________年______月______日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇12

申請人:,性別、民族、出生年月日,身份證上的地址、身份證號。

被申請人:_________________公司名稱

法人代表:_________________

聯絡電話:_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

案由:_________________勞動爭議糾紛

仲裁請求:_________________

分成幾大項,將你要求公司支付的賠償一項項列出來,比如,1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等,基本上就是這些!

此致

_____________仲裁委員會

申請人:_________________(簽名)

_____年_____月_____日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇13

申請人:姓名 性別 民族 出生年月 家庭住址 身份證號碼

被申請人:公司名字,公司地址,信用程式碼。法定代表人姓名,職務,聯絡電話。

申請事項:(如:請求依法裁決被申請人某某公司向申請人某某支付經濟補償金99999元)

事實與理由:說清楚入職時間,工作崗位,工作內容,糾紛起源經過,重點說清楚糾紛

此致

某某市某某區(縣)勞動爭議仲裁委員會

具狀人:(簽名蓋章)

年          月           日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇14

申請人:_________________

住所:_________________

電話:_________________

法定代表人:_________________

委託代理人:_________________

被申請人:_________________

住所:_________________

電話:_________________

法定代表人:_________________

請求事項:_________________

事實與理由:_________________

證據和證據來源、證人姓名和住所(通訊地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

此致

__________仲裁委員會

申請人:_________________(蓋章或簽名)

___ 年 ___ 月 ___ 日

注:_________________1、申請人或被申請人是公民的,應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作單位、電話等;是法人或其他組織的,應寫明法人或其他組織的名稱,法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。

2、事實、理由和證據空格不夠時,可增加中頁。

以上就是關於勞動仲裁先予申請書問題的解答,望採納。

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇15

申請人:_________________張__________,女,漢族,_____________年_____月_____日出生,住址:______________。電話:______________。

被申請人:_____________有限公司,住所地:_________________廣州市_______________區。郵編:________________

法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

仲裁請求:_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付____個月經濟補償金________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年____月至______年_____月社會保險費.

事實與理由:_________________

此致

________人民法院

申請人:_________________

日期:_________________

__________年_____月_____日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇16

申請人:_________________

被申請人:_________________

法定代表人(或主要負責人):_________________

仲裁請求

1、

2、

事實與理由

(證據和證據來源,證人姓名和住址)

此致

_______________勞動爭議仲裁委員會

申請人:_________________

年月日

附:_________________1。副本份;

2、物證件

3、書證件

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇17

申請人:_________________,男,_______年_______月_______日出生,漢族,住山東省_______________。

被申請人:_________________,男,_______年_______月_______日出生,漢族,住濟南市天橋區__________巷12號。聯絡電話:______________。

被申請人:_________________住所:________________

法定代表人:_________________

申請人訴被申請人技術轉讓及銷售合同糾紛一案,貴院已經受理,現變更訴訟請求如下:

一、依法解除申請人與被申請人_______年_______月_______日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化裝置生產線技術轉讓及銷售合同》;

二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元並賠償相應損失。

變更理由如下:

_______年_______月_______日申請人與濟南恆隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化裝置生產線技術轉讓及銷售合同》。簽訂合同當日,申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中,申請人發現,被申請人要提供給申請人的裝置達不到國家規定的生產燃料油的標準,根本實現不了合同的目的。特此申請!

此致

濟南市天橋區人民法院

申請人:_________________

_______年_______月_______日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇18

申請人:_________________

電話:_________________

被申請人:_________________

住址:________________

電話:_________________

法定代表人:_________________

仲裁請求:_________________

1、裁定解除雙方勞動關係。

2、裁定被申請人支付拖欠申請人的__________年____、______月工資人民幣_________元。

3、裁定被申請人支付違約金人民幣________元,並支付經濟補償金人民幣__________元。

4、裁定被申請人為申請人補交__________年_______月起的“三金”。

5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。

事實與理由:_________________

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇19

申請人:_________,男,漢族,身份證號:,住市區(縣)路號,聯絡電話:。(如果委託了律師,不要寫申請人自己的電話)

被申請人:_________,住所地:市區(縣)路號,聯絡電話:。

法定代表人:_________(,職務:_________)。

_____請求:

一、請求確認申請人與被申請人自年月日起建立勞動關係,至年月日止;

二、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元,及拖欠工資25%的經濟補償金元;

三、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高溫津貼元;

四、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額,共計元;

五、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;

六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業證/學位證;

七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關係的經濟補償金元;

八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,並在十五日內為申請人辦理檔案和社會_____關係轉移手續。

事實與理由:

(事實與理由部分,應當緊扣_____請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關係)的建立、履行、變更、解除等情況)

“申請人於_______年_______月_______日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人於_______年_______月_______日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……(勞動合同或事實勞動關係的建立)

申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節假日照常上班,但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資…….在申請人工作過程中,被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼……(勞動合同的履行)

_______年_______月_______日,公司人事部未與申請人協商,擅自將申請人崗位從廣州調至北京……(勞動合同的變更)

“_______年_______月_______日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同……”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____依法提前n天向被申請人提出辭職”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____、未依法及時足額發放勞動報酬、加班工資等原因委託律師向被申請人發函解除了勞動關係”。(勞動合同的解除)

此致

__________人民法院

申請人:________________

_____________年_____月_____日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇20

申請人:______,____,____族,出生年月日:________________,住址:____________

被申請人:_________公司

地址:__________________

法定代表人:__________,電話:_____________

申請事項:

(一)請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計________元人民幣。

(二)請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計________元

(三)請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________元(________年____月至今)

事實與理由:

申請人於________年____月____日開始至今一直在被申請人處工作,現擔任公司的銷售經理,雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為,根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益,現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

_________勞動爭議仲裁委員會

申請人:____________

________年____月____日

撤銷勞動仲裁裁決申請書 篇21

被申請人:________________

法定代表人:______________

住址:_________________市__________區__________大街 __________ 號

申請事項:變更勞動仲裁請求

事實與理由

申請人訴__________市保安服務總公司城管分公司勞動爭議一案業經貴委受理,其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金等。通過認真得蒐集證據及核實相關單據,依照相關法律法規的規定特向貴委請求增加仲裁請求:依法判令被申請人向申請人支付經濟補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發工資為5月份工資、鑑定費為1910元、一次性傷殘就業補助金9684元、一次性工傷醫療補助金19368元。

此致

__________市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會

申請人:__________________

_________________ 年_________________月_________________日