投保人:_________
投保單號:_________
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投保財產
│以何種價│保險金額 │費 率 │ 保險費 │
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項
目
│值投保 │ (元) │(‰) │ (元) │
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│ 基 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│ 本 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│ 險 │特險│
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│約財│
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│保產│
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├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤
│總保險金額人民幣(大寫)
¥:
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├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 附 │
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├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 加 │
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├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 險 │
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├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤
│總保險費人民幣(大寫)
¥:
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│保險責任期限自
年
月
日零時起至
年
月
日二十四時止│
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│ 特別 │
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│
│佔用性質:
│
│ 約定 │
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│投保人地址:
開戶銀行:
│ 本投保單未經本公司│
│電
話:
銀行帳號:
│簽章不發生法律效力。│
│聯 系 人:
財產座落地址:
│
│
│行
業:
│
│
│所 有 制:
共
個地址
│
│
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│
│
本投保人茲宣告上述各
投保人簽章:
│
簽章│
│項均屬事實,並同意以本投
│
│
│保單作為訂立保險合同的依
│
年
月
日│
│據。
年
月
日│
│
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經(副經)理(蓋章):_________
經辦人(蓋章):_________
以下是