投保人＿＿＿＿
編號：
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車輛損失險
│第三者│
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│責任險│
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│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費合計│
│型號│號碼│途│座 位│保險│費│保險費│基本保│固定保│
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│金額│率│
│險 費│險 費│
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│總保險金額：人民幣
│地 址：
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├────────────────────┤電 話：
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│保險費總額：人民幣
│聯絡人：
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├────────────────────┤開戶銀行：
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自 年 月 日
時起 │帳 號：
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│保險期限： 個月
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至 年 月 日二十四時止│
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備註：(1)(務請註明保額來源及計算方式│
單位簽章：
│
│)：
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經辦人：
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(2)
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年 月 日 │
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