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個人抵押車借款合同(通用5篇)

欄目: 借款合同 / 釋出於: / 人氣:2.32W

個人抵押車借款合同 篇1

甲方(抵押權人):倪耿彬 身份證號:

個人抵押車借款合同(通用5篇)

乙方(抵押人):_____________ 身份證號碼:_________________________

乙方願意以其所有的車輛就甲、乙雙方於______ 年____月____日簽訂的《借款合同》(合同編號:ZYTZ________)向甲方提供抵押擔保。

第一條 抵押物

抵押物:_________牌_________型汽車,車輛牌號為:_________,發動機號為:_________,車架號為:_________。上述用於抵押的車輛為__________________所有。

第二條 抵押物的抵押價值

甲、乙雙 方商定抵押車輛的抵押價值總額為_______元。

第三條 抵押物的清點、登記

1、本合同簽署前,甲、乙雙方共同清點核查抵押車輛。抵押期間,該抵押車輛的機動車登記證書正本、機動車銷售統一發票正本、車輛購置稅收據正本等交由甲方保管。

2、甲方負責到有關車輛管理機關辦理抵押車輛登記手續。全部抵押費用由乙方承擔。

第四條 抵押擔保的範圍

1、上述《借款合同》(合同編號:ZYTZ_________)中約定的乙方償還的全部款項和自付款之日起的利息以及其因此支付的其他費用和損失等;

2、上述《借款合同》(合同編號:ZYTZ_________)中約定的乙方應向甲方支付的違約金、賠償金以及實現債權的費用等。

3、甲方為實現本合同項下的抵押權而發生的費用,包括但不限於訴訟費(或仲裁費)、保全費、評估費、拍賣費、執行費、律師代理費、調查取證費等。

第五條 乙方的義務

1、乙方應將抵押車輛在抵押期間向當地保險機構投以機動車輛保險,保險受益人為甲方。保險專案如下: 1、機動車輛損失險; 2、機動車輛強制險;3機動車輛座位險; 4、第三者責任險; 5、盜搶險; 6、自燃險。

2、在抵押期內抵押車輛發生保險事故,甲方有權將保險賠償金提存。在借款到期後,如乙方不能按期償還借款,甲方有權用保險賠償金清償借款及甲方為實現債權支出的費用,不足清償的,甲方有權另行向乙方追償。

3、抵押車輛在簽訂本合同前已先行保險的,乙方應到保險機構辦理保險受益人變更手續(變更為甲方)。保險金額小於抵押車輛評估價值的,應補足保險金額。

4、本合同項下抵押車輛的保險憑證均交甲方保管。

5、抵押期間,未經甲方書面同意,乙方不得以出售、出租、贈與等方式轉讓或以其他方式處分抵押車輛,也不得對抵押車輛增、拆、改、修。否則,甲方保留向乙方追索的權利。

6、抵押車輛在抵押期間可繼續由乙方使用、保管,並負責保養和保修及年審,其一切費用開支由乙方承擔.乙方必須保證抵押物的安全、完整,要合理使用抵押物,以確保抵押車輛價值不致非正常減少,並接受甲方的監督、檢查。

7、抵押車輛毀損的,乙方應在五日內將抵押車輛恢復原狀,未能恢復原狀的,乙方應提供經甲方認可的其他等價財產作為新的抵押物或提供其他擔保。

8、抵押期間,未經甲方書面同意,乙方不得擅自贈與、出租、轉讓、再抵押或以其他任何方式處分抵押車輛,並不得實施降低抵押車輛價值的任何行為。

9、抵押車輛價值減少時,乙方應在三十日內向甲方提供與減少的價值相當的擔保。

10、乙方保證對抵押車輛享有所有權。

11、抵押期間,經甲方書面同意,乙方轉讓抵押車輛所得的價款優先向甲方提前清償所擔保的債權。

12、乙方不得隱瞞抵押車輛存在共有、爭議、被查封、被扣押或已被設定抵押的任何情況。

第六條 違約責任

1、乙方違反本合同第五條第五款約定的,其行為無效,甲方可要求其按抵押車輛之抵押價值總額的30%支付違約金。

2、乙方違反本合同第五條第六款約定的,因保管不善致使抵押車輛毀損的,甲方可要求其恢復原狀或重新提供甲方認可的新的抵押物,並可要求其按抵押價值總額的30%支付違約金。

3、乙方違反本合同約定的其他義務與責任的,其應按抵押價值總額30%向甲方支付違約金,並賠償由此給甲方造成的一切損失。

第七條 義務和責任的連續性

本合同項下乙方所有義務和責任不因其財力、地位等狀況的改變,或與其他單位簽訂的任何協議、檔案或合同而免除;也不因乙方發生合併、分立等情形或變更法定代表人、承辦人等情形而免除。若本合同項下各方當事人發生合併、分立、變更等情形的,由變更後的當事人承擔或分別承擔本合同所列義務和責任。

第八條 通知

1、甲方對乙方的任何通知只要按照下列乙方地址快遞或傳真傳送,傳送日即視為送達乙方日期。

快遞地址:____________________________________________

郵編:_______ 聯絡電話:____________傳真電話:______________

2、乙方上述地址或傳真變更時,應於變更之日起次日內書面通知甲方。

3、若乙方提供地址、傳真不準確或其變更後未依約通知甲方,致使甲方無法傳送傳真或傳送快遞被退回的,則甲方傳送通知之日仍視為送達乙方日期。

第九條 爭議解決方式

甲、乙雙方在執行本合同中產生爭議,應協商解決。協商不成的,由甲方住址所在地法院管轄。

第十條 其他

1、本合同由甲、乙雙方簽字後生效。

2、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份。

3、本合同附件與本合同具有同等法律效力。

甲方:_____________住址:深圳市寶安區寶城四十九區泰華錦繡城7-5D

乙方:_____________住址:______________________ 乙方聯絡電話:____________

簽訂約日期:______年_____月_____日

簽約地址:

個人抵押車借款合同 篇2

貸款方:

借款方:

一、借款用途

欲從事個體經營急需一筆資金。

二、借款金額

借款人向貸款方借款人民幣共__萬元。

三、借款利息

自支用貸款之日算起,按照實際支用的數額來計算利息,並計算複利。在合同規定的借款期內的年利是7%。借款人如果不按照規定的日期歸還款,逾期的部分將要加收利率0。5%。

四、借款期限

借款人保證從__年_月起至__年_月為止,按照本合同規定的利息償還借款。貸款逾期不還的部分,貸款方有許可權期追回貸款。

五、條款變更

因國家變更利率,需要變更合同條款時,由雙方簽訂變更合同的檔案,作為本合同的組成部分。

六、權利義務

貸款方有權監督貸款的使用情況,瞭解借款方的償債能力等情況。借款方應如實提供有關的資料。借款方如不按合同規定使用貸款,貸款方有權收回部分貸款,並對違約部分參照銀行規定加收罰息。貸款方提前還款的,應按規定減收利息。

七、保證條款

(一)借款方用自有房屋6間做抵押,到期不能歸還貸款方的貸款,貸款方有權處理抵押品。借款方到期如數歸還貸款的,抵押權消滅。

(二)借款方必須按照借款合同規定的用途使用借款,不得挪作他用,不得用借款進行違法活動。

(三)借款方必須按合同規定的期限還本付息。

(四)借款方有義務接受貸款方的檢查、監督貸款的使用情況,瞭解借款方的計劃執行、經營管理、財務活動、物資庫存等情況。

(五)需要有保證人擔保時,保證人履行連帶責任後,有向借款方追償的權利,借款方有義務對保證人進行償還。

八、合同爭議的解決方式

本合同在履行過程中發生的爭議,由當事人雙方友好協商解決,也可由第三人調解。協商或調解不成的,可由任意一方依法向人民法院起訴。

九、本合同未做約定的,按照《中華人民共和國合同法》的有關規定執行。

本合同一式2份,雙方各執1份。

貸款人:

借款人:

年月日

個人抵押車借款合同 篇3

抵押人(以下稱甲方):________________________________________

抵押權人(以下稱乙方):______________________________________

為確保 合同(以下簡稱主合同)的履行,甲方願意以自有財產作抵押。乙方經審查,同意接受甲方的財產抵押。甲、乙雙方經協商一致,按以下條款訂立本合同:

第一條 甲方用作抵押的房產,坐落 ,

第二條 本合同項下抵押財產共作價(大寫)人民幣________萬元整,抵押率為

第三條 甲方應妥善保管抵押物,在抵押期間負有維修、保養、保證完好無損的

第四條 在本合同有效期內,甲方不得出售和饋贈抵押財產;甲方遷移、出租、

第五條 抵押財產意外毀壞的風險承擔:

第六條 本合同項下有關公證、保險、鑑定、登記、運輸、保管等費用由甲方承

第七條 本合同生效後,如需變更合同條款,應經抵押人同意並達成書面協議。

第八條 本合同有效期內,甲方如發生分立、合併,由變更後的機構承擔或分別

第九條 出現下列情況之一時,乙方有權依法定方式處分抵押財產。

1.主合同約定的償債期限已到,債務未依約償還或所延期限屆滿仍不能償還;或.

2.債務人被宣告解散、破產;或

3.債務人死亡而無繼承人履行合同。

處理抵押財產所得價款,不足以償還債務和費用的,乙方有權另行追索;價款償還債務還有餘的,乙方應退還給甲方。

第十條 主合同債務人按期償還債務的,抵押權終止。經抵押登記的財產,乙方應偕同甲方到登記機關辦理核銷登記。

第十一條 本合同生效後,甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同,需要變更

第十二條 違約責任:

1.因甲方保管不善,造成抵押財產毀損,乙方有權要求甲方恢復抵押財

2.甲方違反本合同第五條規定,擅自處分抵押財產的,乙方視情況要求

3.甲方隱瞞抵押財產存在共有、產權爭議、被查封、被扣押或已經設定

4.甲、乙任何一方違反本合同第十二條規定,應向對方支付主合同項下

5.本合同有效期內,未經抵押人同意,變更主合同條款或轉讓主合同項

第十三條 爭議解決方式:

凡因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議,雙方應友好協商解決。協商不成,向乙方所在地人民法院起訴。

第十四條 雙方商定的其它事項:

第十五條 本合同由甲、乙雙方法定代表人或主要負責人簽字,並經登記後生效。 第十六條 本合同正本一式份,甲、乙雙方各執一份。

甲方:_______ 乙方:_______

授權代表(簽字):_______ 授權代表(簽字):_______ 年 月 日 年 月 日

個人抵押車借款合同 篇4

抵 押 人(以下簡稱甲方): 身份證號碼:

住址: 電話:

抵押權人(以下簡稱乙方): 身份證號碼:

住址: 電話:

甲、乙雙方根據《合同法》、《擔保法》及有關法律法規,經協商一致,特訂立本合同。

第一條 抵押房地產及抵押責任

1.1 甲方自願以其擁有的房地產 (以下簡稱抵押房地產)為借款人 與乙方簽署的《個人借款合同》(以下稱主合同)項下債務提供抵押擔保。

1.2 抵押擔保的債權本金金額為(幣種)人民幣(小寫) (大寫) 。擔保的範圍為主合同項下發生的債權本金、利息、複利、罰息、違約金、損害賠償金、債權人實現債權的費用(包括但不限於訴訟或仲裁費、財產保全或證據保全費、強制執行費、拍賣費、律師費、差旅費、調查取證費等)以及主合同約定的各項費用。抵押房地產的價值在抵押權實現時予以確定。甲方在抵押權實現時抵押房地產的價值範圍內對主合同承擔擔保責任。

1.3 抵押物價值經抵押人與抵押權人協商議定為人民幣(幣種) 元,按抵押率 (百分之 )折後可暫作抵押價值人民幣(幣種) 。抵押物的最終價值以抵押權實現進實際處理抵押物的淨收入為準。

1.4 甲方所提供的抵押為獨立的抵押。不論是否有擔保人(包括主合同債務人)提供物的擔保或保證,乙方有權優先要求甲方承擔擔保責任。如乙方放棄行使對擔保物(包括債務人提供的擔保物)或其他保證人的擔保權,甲方仍應按本合同的約定承擔全部擔保責任。

1.5 本合同為不可撤銷合同。本合同不因主合同的任何修改、補充、刪除而受到影響或失效,本合同不受主合同效力影響,本合同始終有效。若有一方要求變更或解除合同,應提前十天書面通知另一方,在達成新的合同之前,本合同仍然有效。

1.6 合同期內,抵押房地產的權利證書正本由乙方保管。債務人清償主合同項下所有債權本息和費用後,抵押權即自動消滅,乙方將抵押房地產的權利證書正本退還給甲方。

第二條 抵押登記與保險

2.1 本合同項下抵押房地產依法應辦理抵押登記的,甲方應按照乙方的要求和法律法規的規定辦妥抵押登記手續,並由乙方保管有關抵押登記檔案的正本。債務人清償主合同項下所有債務本息和費用後,依法登出抵押登記。

2.2 乙方有權要求甲方為抵押房地產投保財產險,並指定乙方為保險權益的唯一受益人。財產險投保金額以抵押房地產價值為準,保險期限不短於債務期限。

2.3 在本合同有效期內,甲方不得以任何理由中斷或撤銷保險。如保險中斷,乙方有權代為辦理保險手續,一切費用由甲方承擔。

2.4 甲方應按時支付保費,並履行保險合同所約定的義務。

2.5 在主合同項下債務本息和費用未還清前,甲方須按2.2條的約定辦理續保手續,否則,乙方有權代為投保,保險費由甲方承擔。

2.6 在抵押物發生滅失、毀損、被徵用或都其他損害的情況下,乙方(即抵押權人)有權就該抵押物的保險金、賠償金、補償金或者其他款項優先受償。

2.6 保險單正本由乙方保管,債務人清償主合同項下所有債務本息和費用後,乙方將保險單正本退還給甲方。

第三條 抵押人保證與承諾

3.1 甲方已認真閱讀了主合同,並確認所有條款。

3.2 甲方已完成簽署本合同所需的所有授權和審批,甲方簽署本合同不會導致違反其與任何第三方簽訂的協議或承諾。

3.3 除本合同簽署前已書面通知乙方以外,抵押房地產不存在任何可能對本合同履行產生重大不利影響的訴訟、仲裁、執行、申訴、複議等程式及其他事件或情況。

3.4 抵押房地產為甲方合法擁有,不存在任何法律糾紛。甲方保證對抵押物擁有完全的所有權或處分權,甲方保證抵押物不存在共有、所有權或使用權爭議、被監管、被查封或被扣押的任何足以限制乙方實現抵押權的情況。同時,甲方保證在本合同簽訂前,抵押物上也未設立任何抵押權或質押權,並免遭任何第三人追索,並在抵押給乙方期間亦不再設定任何其他未經乙方同意的抵押。

3.5 未經乙方書面同意,甲方不得以拆遷、出售、交易、互易、清償、轉讓、贈與、設定擔保物權等任何方式處分抵押房地產。

3.6 甲方應向乙方如實陳述抵押房地產租賃狀況,如已出租的,甲方應書面通知乙方並提供租賃合同,並將設定抵押情況書面通知承租人,期滿後續租或者再次出租應經得乙方的書面同意。

3.7甲方保證合理使用並妥善保管抵押房地產,不做任何使抵押房地產價值減少的行為。

3.8 甲方接受並保證配合乙方對抵押房地產的使用、保管、保養狀況及權屬情況進行檢查。

3.9 乙方有權要求定期由乙方認可的評估機構對抵押房地產進行價值評估,評估費用由甲方承擔。如抵押房地產價值已明顯下降,不足以作為主合同債務的擔保,乙方有權要求甲方或債務人提供乙方認可的其他擔保措施。

3.10 有下列情形之一時,甲方應於情形發生之日的次日書面通知乙方,並向乙方提供其他經乙方認可的等值財產(淨現值相等)作為抵押物:

(1)抵押房地產損壞的;

(2)抵押房地產滅失的;

(3)發生保險事故的;

(4)抵押房地產權屬發生爭議的;

(5)抵押房地產被採取查封、扣押等強制措施的;

(6)抵押房地產受到第三方侵害的;

(7)抵押房地產被列入拆遷的範圍;

(8)其他可能影響乙方抵押權行使的情形。

3.11甲方確認,抵押房地產不是甲方及其撫養家屬生活所必需的居住房屋,乙方根據本合同約定行使抵押權時可依法拍賣、變賣抵押房地產,抵押人放棄就此抵押房地產主張保留其基本生活需要住房的要求。

3.12 甲方保證乙方為上述抵押擔保措施的唯一受益人,並享有排他的權利。若甲方提供的上述抵押物在本合同簽訂前或簽訂之後有重複抵押、再抵押、轉讓、轉移出租或其他任何影響乙方利益的行為,則甲方願意承擔相應的違約責任和法律責任。

3.13 甲方承諾:乙方和債務人協議變更主合同及其項下相關附屬合同的條款,除增加借款金額外,其他變更均無需徵得甲方的同意,甲方仍繼續對變更後的主合同承擔擔保責任。

第四條 抵押權的實現

4.1 有下列情形之一,乙方有權立即行使抵押權:

(1)債務人未按時足額償還主合同到期債務本息及費用;

(2)甲方違反所作的保證與承諾或有其他不履行本合同義務的行為;

(3)債務人或甲方宣佈解散、破產或依法被撤銷;

(4)抵押房地產有損壞或者價值明顯減少的可能,足以危害乙方權利,債務人或甲方又未能在乙方通知的時間內提供乙方認可的擔保的;

(5)債務人有其他違反主合同約定的情形或主合同被解除或終止;

(6)法律、法規規定的其他可以行使抵押權的情形。

4.2 乙方依法以抵押房地產折價或拍賣、變賣抵押房地產所得的價款優先受償。

4.3 甲方同意自債務人或甲方違約之日起的第二個月,乙方有權直接收取抵押房地產的孳息(包括但不限於租金、承包費)以清償債務,甲方無條件予以配合。所收孳息首先用於清償收取孳息的費用。

4.4 發生行使抵押權情形時,雙方協商確定抵押權的實現方式,未能協商一致的,乙方有權直接向人民法院申請拍賣、變賣抵押房地產。

4.5處理抵押物所需的費用(包括律師費在內)由甲方和借款人承擔,乙方有權從處理抵押物所得多於債權的價款中抵扣,不足部分,乙方有權向甲方繼續追償。

4.6 甲方確認:如債務人另行提供了抵押房地產,乙方有權選擇先行執行本合同項下抵押房地產,甲方對此無任何異議。

第五條 其他約定事項

第六條 附則

6.1 本合同項下有關抵押房地產的評估、登記、公證、鑑定、保險、保管、維修、保養、提存及運輸等費用均由甲方承擔。

6.2 甲、乙雙方任何一方違反本合同,均應賠償守約一方因此造成的損失,該損失包括守約方因處理該違約所支付的律師費損失在內的一切損失。

6.3 甲方發生合併、分立時,由變更後的當事人承擔或分別承擔履行本合同所規定的義務。

6.4 乙方可以將本合同項下的權利隨同主債權全部或部分轉讓給第三人。

6.5 乙方有權要求辦理具有強制執行效力的公證。

6.6甲方授權乙方向中國人民銀行信用資訊基礎資料庫及信貸徵信主管部門批准建立的信用資料庫或有關單位、部門及個人查詢其包括社保資訊在內的信用狀況,查詢獲得的信用報告限用於中國人民銀行頒佈的相關信用資訊基礎資料庫管理暫行辦法及其他法律法規規定用途範圍內。甲方同意乙方將其信用資訊提供給中國人民銀行信用資訊基礎資料庫及信貸徵信主管部門批准建立的信用資料庫。

6.7 乙方就本合同給予甲方的任何通知、要求或其它函件,一經按本合同記載的或按甲方已書面通知乙方變更後的地址發出即視為已送達甲方。

6.8 在履行本合同過程中所發生的爭議,由雙方協商解決;協商不成的,可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

6.9 本合同適用中華人民共和國法律。

6.10 本合同經甲乙雙方簽字後生效。

6.11 本合同正本一式四份,乙方執二份,甲方、債務人、登記機關各執一份,如需公證,應增加一份用於公證機關備案。

甲方宣告,完全理解本合同的條款(尤其是黑體字部分)及與之相關的主合同條款及其他相關交易檔案,並已就此(在需要時)獲取過獨立的法律諮詢。

甲方: 乙方:

本人或委託代理人(簽字) 本人或委託代理人(簽字)

簽署日: 年 月 日

簽署地:

個人抵押車借款合同 篇5

抵押人(甲方):

住所:

法定代表人:

電話:郵政編碼:傳真:

抵押權人(乙方):

住所:

法定代表人:

電話:郵政編碼:傳真:

年月日乙方與借款人(以下簡稱“借款人”)簽訂了號借款合同(以下簡稱“借款合同”),乙方向借款人提供(幣種)元貸款。為保障乙方向借款人發放的全部貸款債權的實現,甲方願意向乙方提供抵押擔保。甲、乙雙方經平等協商,共同訂立本合同。

第一條甲方抵押擔保的範圍為乙方依據借款合同向借款人發放的全部貸款本金及利息(包括因借款人違約計收的複利和加收的利息)、借款人違約金和實現抵押權的費用。

第二條甲方以其有權處分的財產作抵押,抵押財產由本合同項下的抵押物清單載明(見附件),該清單為本合同的組成部分。

第三條甲方:

(一)保證對其抵押物依法享有所有權或處分權;

(二)在抵押期間甲方應妥善保管抵押財產,並負責維修、保養、保證抵押財產的完好無損。乙方如需對抵押財產的狀況進行了解,甲方應給予合作;

(三)對乙方要求保險的抵押物,甲方應在本合同生效前辦妥抵押財產保險手續並保證到期續保;

(四)甲方負責辦理本合同項下有關評估、公證、保險、鑑定、登記、運輸及保管等事宜並承擔全部費用;

(五)依法向抵押物登記部門辦理抵押物登記。

第四條抵押期間,由於甲方的行為造成抵押物價值減少,甲方應在抵押物價值減少情況發生後30天內向乙方增補與減少的價值相當的財產抵押或有效擔保。

第五條抵押期間,抵押物如發生投保範圍內的損失,或因第三人的行為導致抵押物價值的減少,保險賠償金或損害賠償金應(選擇):

(一)存入乙方指定賬戶,抵押期間甲方不得動用;

(二)甲方同意提前歸還貸款。

第六條在抵押期間,甲方出租抵押物應徵得乙方同意。

第七條在抵押期間,經乙方書面同意,甲方轉讓抵押物所得價款應(選擇):

(一)存入乙方指定的賬戶,抵押期間甲方不得動用;

(二)甲方同意提前歸還貸款。

第八條甲方有下列情形之一,應及時書面通知乙方:

(一)經營機制發生變化,如實行承包、租賃、聯營、合併(兼併)、分立、股份制改造、與外商合資(合作)等;

(二)涉及重大經濟糾紛的訴訟;

(三)抵押的權利發生爭議;

(四)破產、歇業、解散、被停業整頓、被吊銷營業執照、被撤銷;

(五)法人代表、住所、電話發生變更。

甲方發生前款(一)的情形應提前30天通知乙方;發生前款其他情形在事後7日內通知乙方。

第九條甲方違反第四條、第五條、第七條、第八條約定給乙方造成損失的,應承擔賠償責任。

第十條如發生依據借款合同的約定提前收回貸款,其借款合同項下的債權未得到足額清償,乙方有權提前處置抵押物收回貸款本息。

第十一條本合同生效後,借款人與乙方協議延長借款合同履行期限,應事先取得甲方書面同意。甲方有義務向登記機關變更登記,延長抵押期間。

第十二條借款合同履行期限屆滿,借款人未清償債務,乙方有權拍賣、變賣抵押物並以所得價款優先受償;或經雙方協商以抵押物折價實現抵押權。

第十三條本合同自辦理抵押物登記之日起生效。

第十四條本合同一式兩份,由抵押人、抵押權人各執一份,副本份,登記部門一份,由各執一份。

抵押人(公章):

法定代表人(簽字):

(或授權代理人)

抵押權人(公章):

負責人(簽字):

(或授權代理人)

簽訂合同地點:

簽訂合同時間年月日

附件:抵押物清單

抵押合同編號:

序號抵押物

種類抵押物

憑證編號單位數量自報價值(萬元)

評估值(萬元)

(銀行認可)抵押率(%)

抵押價值(%)

保險單保險號碼起止時間

經抵押權人評估認定,清單所列抵押物抵押價值總額為萬元,抵押人對此無異議,並將下列檔案交抵押權人保管:

1。2。3。4。

本清單正本一式兩份,由抵押人和抵押權人各執一份,副本份,由各執一份,作為號借款合同附件。

抵押人(公章):抵押權人(公章):

法定代表人(簽字):法定代表人(簽字):

(或授權代理人)(或授權代理人)

年月日