患者麻醉確認合同書（精選3篇）

患者麻醉確認合同書 篇1

患者姓名

性別

年齡

病房

床號

住院號

術前診斷與合併疾患

手術名稱

麻醉方法選擇 全麻氣管插管 椎管內麻醉 神經阻滯麻醉 局麻強化 控制性降壓 低溫麻醉

1、病人對麻醉藥的特異反應和過敏(或高敏)反應，可導致病人發生休克，甚至呼吸心跳停止。

2、硫賁妥納可引起支氣管痙攣。

3、琥珀膽鹼可發生呼吸延遲恢復等。

4、某些麻醉藥可引起惡性高熱。

5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：

(1)臂叢神經阻滯可發生氣胸、隔神經麻痺、區域性血腫等;

(2)腰麻可引起術後頭痛，下肢神經異感等;

(3)硬膜外麻醉可發生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血腫;截癱;一過性或永久性下肢神經異感等;

(4)全麻氣管插管可損傷牙齒，有的可發生嘔吐、返流誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣;全麻後清醒延遲;呼吸延遲恢復等

5、異丙酚麻醉可引起注藥手背靜脈;疼痛發生率高，異丙酚產生呼吸抑制，低血壓等。

6、氯胺酮基礎麻醉可引起嘔吐、返流誤吸、喉痙攣，清醒延遲。

7、麻醉手術中輸血、輸液可能發生致熱源反應，過敏反應，血源性肝炎。

8、有伴隨疾患者或有重要臟器損害者均可發生不同程度的併發症和麻醉危險性(依伴隨疾患的不同，另行交待可能發生的問題)。

9、急診手術麻醉的危險性高於擇期手術麻醉，故死亡率、併發症發生率均較高。

因上述問題不能完成避免，一旦發生我們會盡力搶救，但不能保證百分之百的安全，請家屬有思想準備和理解，我們一定以高度的責任心，盡全力做好麻醉工作。

家屬簽字：

與患者關係：

麻醉醫師簽字：

年 月 日

患者麻醉確認合同書 篇2

申請人：_______________，男，45歲，漢族，________________省______市人，服裝商業個體戶，現住_______________省_________市___________區__________街_______號。

被申請人：________________服裝廠，廠址：_________________市________區_________街_________號。法定代表人：_______________，廠長。

請求事項

被申請人________________服裝廠嚴重虧損，確已無力清償到期債務，請求裁定宣告該廠破產還債。

事實和理由

被申請人_______________服裝廠原屬國營企業，是一個有職工不到200人的小廠。申請人_______________於___________年開始經營個體服裝銷售業，常年向被申請人批發服裝。________________年_______月和________月，被申請人聲稱資金週轉不靈，現將向申請人借人民幣_______________萬元，並無擔保，先後各出借據一張，寫明一年為期，到期如數歸還，不計利息。但在借用款項期間，對申請人批發的服裝，按批發價再優惠________%.，_______________年________月_______日起，申請人曾多次索要借款，但被申請人一直以經營善，資金週轉不靈為由，要求緩期;要求以批發的服裝摺抵欠款，被申請人不同意。據瞭解，被申請人從_______________年______月起，每月只發給職工部分工資，歷時達半年。截至目前為止，兩年來，估計該廠欠職工工資和勞動保險費用約43萬元。歷年拖欠稅款共約48萬元;拖欠銀行抵押貸款22萬元;向被申請人登門索債的經營銷售服裝的個體戶約30戶，債款約50萬元。虧欠款項總數在170萬元以上。而被申請人所有的廠房和機器裝置等固定資產約100萬元，流動資金，包括半成品服裝在內，約32萬元，資產總值不過130萬元，確已達到資不抵債的地步。同時，被申請人所經營的服裝生產仍在繼續虧損，毫無扭虧為盈的跡象，長此下去，越發不可收拾，破產還債將會全部落空。上述情況，請向本市_______________區輕工業局、稅務局和被申請人進行調查，即可證實。為此，根據《中華人民共和國企業破產法》第七條第一款之規定，請求你院早日宣告被申請人破產還債，以求破產債權至少得到部分償還，實為感盼。

此致___________市_______________區人民法院

申請人：_______________(蓋章)

_____________年________月_____日

患者麻醉確認合同書 篇3

拍賣人： 合同編號：

簽訂地點：

買受人： 簽訂時間： 年 月 日

買受人於 年 月 日在拍賣人於 舉行的第 期拍賣會上，通過公開競價成交下列拍賣標的，依照《拍賣法》及有關法規的規定，雙方簽訂成交確認書如下：

一、成交的拍賣物：

編號 拍賣物名稱 規格 數量 成交金額(元) 佣金率 佣金額(元) 總金額(元)

合計金額(大寫): (小寫)￥ (元)

二、本拍賣成交確認書生效後，買受人即應向拍賣人以 方式支付拍賣物成交金額及佣金。

買受人不能當場全部支付拍賣物成交金額及佣金的，應向拍賣人支付定金 元，並承諾在 年 月 日前付清餘款 元。買受人逾期不付清款項，拍賣人應通知買受人在確定的期限內支付。

買受人經通知後仍不能在確定的期限內支付的，則無權要求返還定金。拍賣人經委託人同意對該項成交的拍賣物再行拍賣的，買受人應承擔再行拍賣所產生的費用，再行拍賣成交金額低於原拍賣成交金額的，其差價由買受人負責支付。

三、買受人在付清全部款項後應於 天內到 (拍賣物存放地)提取成交的拍賣物;買受人過期不提取拍賣物的，應向拍賣人支付拍賣物成交金額每天 %的保管費，超過保管期限又不宜儲存的物品，拍賣人可依法再行拍賣，所得款項扣除支出費用後，多餘款項退回原買受人或以其名義存入銀行。

四、買受人要求對其身份保密的，拍賣人應予保密。

五、買受人在提取成交拍賣物時，應對拍賣物進行認真驗收。若發現拍賣物與拍賣資料不符，應當場向拍賣人提出，拍賣人應予以解決。

六、拍賣物品一經拍賣成交，我公司不承擔該機動車輛的任何責任，過戶手續由買受人自行辦理。

七、本確認書在履行中若發生爭議，雙方應協商解決，協商不成的，可以採取下列第( )種方式解決：

(1)向 仲裁委員會申請仲裁;

( 2)向 人民法院起訴。

八、本拍賣成交確認書自雙方簽字蓋章後生效。

九、其它約定：

買受人(蓋章)：

法定代表人(簽字)

委託代表人(簽字)

電話：

地址：

開戶銀行：

帳號： 拍賣人(蓋章)：

法定代表人(簽字)

委託代表人(簽字)

電話：

地址：

開戶銀行：

帳號： 鑑證意見：

經辦人：

鑑證機關(蓋章)

年 月 日