甲方：農牧產業發展有限公司
乙方：
丙方：
為了保障丙方的意外傷害風險，減輕丙方因發生意外傷害事故無法還貸而造成的經濟負擔，甲方特為丙方辦理了人身保險(以下簡稱“保險”)，現就相關事項作如下約定：
第一條 本補充協議為丙方與甲方下屬單位(乙方)： 簽署(編號：)的補充協議。
第二條 丙方系與甲方下屬單位(乙方)： 簽署《 》的客戶，丙方自願參加“保險”。
第三條 丙方在本補充協議上簽字即視為同意甲方作為投保人辦理以丙方為被保險人的“保險”，保險費由甲方統一向保險人支付。保險期間為年月日—年月日。
第四條 丙方同意將其法定繼承人指定為該“保險”的唯一身故受益人。
第五條 在保險期間內，若丙方因意外傷害事故導致殘疾或產生醫療費用，經保險公司稽核
確認同意支付理賠金後，由丙方在保的保險公司委託銀行將理賠金直接劃轉到丙方賬戶。若丙方因意外傷害事故導致身故，丙方及其受益人配合甲方提供理賠申請所需資料且同意授權由甲方辦理理賠事宜和領取身故理賠款，甲方承諾將所領身故保險金在扣除丙方尚未償還貸款部分後足額支付給丙方或丙方的指定受益人。
第六條 本補充協議自甲乙丙和指定收益人四方簽字蓋章之日起生效。
第七條 本補充協議一式四份，甲乙丙三方各執一份，並提供給保險公司一份。
甲方：農牧產業發展有限公司 公章
乙方： 公章
丙方：(簽字)手印：
指定受益人：(簽字)手印：
合同簽訂時間：年月日
全文
編碼:
-------------------------------------------------------------
| |姓 名: 有效證件型別:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 週歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關係: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |職業(工種): 兼職: 職業程式碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效證件型別:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 週歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(工種): 兼職: 職業程式碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關係: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|證件型別: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關係: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|資|證件型別: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內註明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保費交付方式:□自動轉帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項僅適用於“利差返還”型險種): |
| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 週歲 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數 | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項| 險 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保專案 | 保險金額 | 保險費 | 投保專案 | 保險金額 | 保險費 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫療保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
-------------------------------------------------------------
業務員姓名: 投保單號碼: 業務員程式碼:
險 別: 營 業 部: 暫收收據號:
業務員BP機:
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、財務及其各項告知,若答覆“有”或“是”時,請註明序號及物件(投保人或被保險人),並在說明欄中 |
| |詳細說明。如有診治,請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 |
| |知內容,本公司承擔保密義務。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 說 | 序 號 | 說明物件 | 說 明 內 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特別約定: |
| |
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已瞭解並同意遵守。如有告知不|
| 保 |實,保險人有權解除保險合同,對於合同解除前發生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監護人簽章: 被保險人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司內部作業欄,客戶無須填寫)
-------------------------------------------------------
| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |
| | |
| 業 |-------------------------------------------------|
| 務 |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動 □有 □無 |
| 員 | 若“有”請說明: |
| 報 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財產約 萬元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業務員宣告 |
| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |
| |知並簽章。如有不實見證或報告,本人願負法律責任。 |
| |營業部經理簽名: 業務員程式碼: 業務員簽名: 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生調重點 | 核保結論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見 |核准保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
------------------------------------------------
----------------------------
| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
| | | 複核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 問題件 | |
| 預 收 | | | |
| | | 處理 | |
----------------------------
編碼:A001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)
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| 投保人 | 被保險人 | |
|-----|------| 詢問事項 |
| 有 無 | 有 無 | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適症狀或體症 如反覆持續頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內下降超過5公斤)、視力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥,對其結果醫師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術建議 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年內健康檢查: |
| | | 過去2年內接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內曾否住院 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病 |
| | | 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶;癌症、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血症、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑鬱症、神經官能性疾患、兒童多動症;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痺、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變;風溼熱、風溼性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風溼性關節炎、風溼病、肌肉、骨骼、關節疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷後綜合症、內臟損傷、中毒。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無智慧障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痺後遺症;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |
| | | 覺、四肢及中樞神經系統機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請填寫): |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現 |
| | | ③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現 |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術 |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2週歲以下填寫) |
| | | ①出生時體重 千克,有無難產、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢 有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |
| | | 過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒 有無對某物過敏的歷史 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有無職業病,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保險人有無吸菸習慣 每天 支,約有 年曆史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣 (若有,請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每週飲酒數量 |
| | | 及歷史 ) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執照 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌症、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血症、風溼性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高體重欄:被保險人身高 釐米,體重 千克。 |
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財務及其他告知
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| □ □ | □ □ |18.有無負債 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入來源:(請填寫:工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠 |
----------------------------------
簡易人身保險條款
簡易人身保險條款
保險合同構成
第一條 簡易人身保險合同（以下簡稱本合同）由保險單及本合同所載條款、宣告、批註，以及和本合同有關的投保單、復效申請書、健康宣告書，及其他約定書共同構成。
投保條件
第二條 凡65週歲以下身體健康的人，均可作為被保險人。被保險人本人或對其具有保險利益的人或單位可作為投保人，向中保人*保險有限公司（以下稱保險人）投保本保險。
保險責任的開始及繳付保險費
第三條 保險人對本保險單應負的保險責任，自投保人繳付第一期保險費且保險人同意承保而簽發保險單時開始。除另有約定外，保險單簽發日即為本合同的生效日，生效日每年的對應日為生效對應日。
保險人同意承保且收取第一期保險費時，簽發保險單作為承保的憑證。
保險期間
第四條 本保險的保險期間有五年、十年、十五年、二十年、三十年五種，投保人可選擇其中一種或多種，但以保險期滿時，被保險人的年齡不超過70週歲為限。
保險責任
第五條 本保險合同有效期內，保險人承擔以下保險責任：
一、被保險人生存至保險期滿，保險人按保險單所載的保險金額給付滿期保險金，本合同效力即行終止。
二、被保險人在本合同生效一百八十天內因疾病而身故，保險人無息退還投保人所繳全部保險費，本合同效力即行終止；被保險人在本合同生效一百八十天後因疾病而身故，保險人按保險單所載保險金額給付身故保險金，本合同效力即行終止。
三、被保險人因遭受意外傷害而身故，保險人按保險單所載的保險金額的兩倍給付意外傷害身故保險金，本合同效力即行終止。但因同一意外傷害保險人已給付的意外傷害殘疾保險金，應予扣除。
四、被保險人因遭受意外傷害而身體殘疾，保險人按保險單所載保險金額及保險單附表所列殘疾比例給付意外傷害殘疾保險金。但每年意外傷害殘疾保險金的給付以保險單所載保險金額為限。
意外傷害殘疾給付比例達到75％及以上的，免繳以後各期保險費，本合同繼續有效。
責任免除
第六條 被保險人因下列情事之一而身故或身體殘疾時，保險人不負給付保險金的責任：
一、投保人或受益人的故意行為；
二、在本合同生效或復效之日起二年內自殺或故意自傷身體；
三、故意 犯罪、吸毒、毆鬥、酒醉；
四、戰爭、軍事行動或動亂；
五、患獲得性免疫缺陷綜合症（艾滋病）及其併發症；
六、核爆炸、核輻射或核汙染；
七、無駕駛執照、酒後駕駛。
第二期及第二期以後保險費的繳付、寬限期間及合同效力的中止
第七條 第二期及第二期以後的分期保險費，應依照本保險單所載繳付方法及期限，向保險人繳付並索取憑證妥為儲存。如保險人派員前往收取時，應向該收費員繳付並索取憑證妥為儲存。第二期及以後的分期保險費到期未繳付時，自保險單所載繳付日期的次日起六十日為寬限期間；逾寬限期間仍未繳付的，本合同自寬限期間終了的次日起效力中止。如寬限期間內發生保險事故，保險人仍負保險責任，但應從給付保險金中扣除欠繳的保險費及利息。
合同效力的恢復
第八條 本合同效力中止後，投保人可在效力中止日起兩年內，填妥復效申請書及被保險人健康宣告書申請復效。
前項復效申請，經保險人同意並繳清欠繳的保險費及利息後，本合同效力恢復。
保險事故的通知與保險金的申請時間
第九條 投保人、被保險人或受益人應於知悉被保險人身故或發生其他保險事故之日起十日內以書面通知保險人，並應於被保險人發生保險事故後三十日內向保險人申請給付保險金。
保險金的申請與給付手續
第十條 被保險人申請領取滿期保險金時，應出具下列檔案：
一、保險單及保險金申請書；
二、最近一次保險費的繳費憑證；
三、被保險人的戶籍證明與身份證件。
第十一條 被保險人申請領取意外傷害殘疾保險金及申請免交保險費時，應出具下列檔案：
一、保險單及保險金申請書；
二、最近一次保險費的繳費憑證；
三、縣級以上（含縣級）醫院出具的被保險人身體殘疾程度證明書；
四、被保險人的戶籍證明與身份證件。
第十二條 受益人申請領取被保險人意外傷害身故保險金時，應出具下列檔案：
一、保險單及保險金申請書；
二、最近一次保險費的繳費憑證；
三、意外傷害死亡證明書；
四、被保險人的戶籍登出證明；
五、受益人的戶籍證明與身份證件；
六、應保險人要求出具的其他有效證明。
第十三條 受益人申請領取被保 險人疾病身故保險金時，應出具下列檔案：
一、保險單及保險金申請書；
二、最近一次保險費的繳費憑證；
三、公安部門或縣級以上（含縣級）醫院出具的被保險人死亡證明書；
四、被保險人的戶籍登出證明；
五、受益人的戶籍證明與身份證件；
六、應保險人要求出具的其他有效證明。
合同的解除
第十四條 投保人或被保險人在訂立本合同或申請復效時，對保險人的書面詢問應據實告知。如故意隱瞞事實，不履行如實告知義務，或因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本合同，且不退還保險費。對本合同解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金的責任。
保險人通知解除本合同時，如投保人死亡、居住所不明，或其他原因，通知不能送達時，保險人將該項通知送達受益人。
第十五條 投保人解除本合同時，保險人應於接到通知後三十日內退還本保險單的現金價值。
投保人解除本合同時，應出具下列檔案：
一、保險單及解除合同申請書；
二、最近一次保險費的繳費憑證；
三、投保人的戶籍證明與身份證件。
年齡的計算及錯誤的處理
第十六條 被保險人的投保年齡以週歲計算。
投保人在申請投保時，應將被保險人的真實年齡在投保單上填明。如果發生錯誤應依照下列規定辦理：
一、投保人申報的被保險人年齡不真實，並且其真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險人可以解除本合同，並在扣除手續費後向投保人退還保險費，但是自本合同生效之日起逾二年的除外。
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