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退休職工採暖費報銷仲裁申請書(精選17篇)

欄目: 購銷合同 / 釋出於: / 人氣:8.72K

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇1

您好!你問的退休職工採暖費報銷仲裁申請書如下

退休職工採暖費報銷仲裁申請書(精選17篇)

申請人:_________________

身份證號:_________________

住址:_________________

被申請人:_________________

地址:_________________

法定代表人:_________________

電話:_________________

申訴請求:

1、支付非法解除勞動合同賠償金_____元。

2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工資_____元及拖欠工資的經濟補償金_____元。

3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食補貼_____元。

合計:______________元

事實和理由:

申請人於_____年_____月_____日入職被申請人處,任_____一職至今,雙方簽訂的最後一份勞動合同系_____年_____月_____日簽訂的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限勞動合同,月工資為_____元(其中標準工資為_____元;績效工資及加班工資等每月固定發放_____元,且不管當月是否加班及加班多少,均固定數額發放)。

後被申請人編織理由,非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續工作,但被申請人禁止申請人上島,致使申請人無法繼續工作。申請人為維護自己的合法利益,依法提出上述請求,具狀訴至貴委,懇請貴委公正審理,裁決如上請求。

此致

_______________市勞動爭議仲裁委員會

申訴人:_________________

_____年_____月_____日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇2

申請人:_________________中國__________企業有限公司,住所地__________市__________區__________大廈__________層。

法定代表人:______________,董事長。

委託代理人:______________,本公司法律顧問。

被申請人:______________市__________投資發展有限公司,住所地_____市_____區_____路_____號。

法定代表人:______________。

被申請人:_________________酒店(深圳)有限公司,住所地__________市_____區_____村_____號。

法定代表人:______________。

案由:_________________拖欠工程款。

請求事項

請求裁決被申請人支付我司工程款人民幣___________________元和利息________________元。

仲裁案件受理費和處理費由被申請人承擔。

事實與理由

_____年_____月_____日__________市_____投資發展有限公司與我司簽訂了《__________中心大廈工程施工合同》,由我司承建__________中心大廈。現該大廈的建設工程早已竣工驗收,_____市某投資發展有限公司將此大廈交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就該項工程的工程款等事項,經_____市某投資發展有限公司(為甲方)和某酒店(深圳)有限公司(為丙方)與我司(為乙方)於_____年_____月_____日協商,達成一致意見如下:_________________“一、甲乙丙三方根據實際情況共同確認甲方欠乙方工程款本金為人民幣_______________萬元,三方不得以任何理由再對此提出異議。二、乙方充分體諒甲方實際困難,同意由丙方代為甲方向乙方履行上述工程欠款的給付義務。乙方同意丙方以提供消費額度給乙方及其授權的人員在某酒店簽單消費的辦法抵償甲方尚欠乙方的工程款人民幣_______________萬元”。同時,甲乙丙三方並簽訂《具體消費辦法》,該辦法第三條約定“消費專案及內容:_________________客房、會議廳、餐飲、娛樂、商務等酒店能提供的各項服務。如丙方無法或拒絕約定的消費辦法給乙方及其授權的人員簽單消費時,則乙方有權取消丙方以消費額度抵償債務的方式,並有權要求甲方和丙方任何一方或兩方以貨幣給付的形式履行剩餘工程款的給付義務,並自當日起按銀行同期貸款利率計算。”

上述協議簽訂後,我司依約自__________年開始,在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述約定提供的消費專案的服務內容進行消費。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就違反該協議停止我司及其授權的單位和人員的上述約定簽單消費,拒絕我司餐飲消費的簽單,其後相繼了停止我司客房、會議廳、餐飲、娛樂及其他服務消費的所有簽單。為此特申請裁決我司上述請求事項。

此致

__________仲裁委員會

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇3

申請人:______________,男,漢族,_____________年_____月__________日生,身份證號碼________________,住__________市___________________,電話________________

被申請人:_____________有限公司

地址:_________________市________________

法定代表人:______________電話:_____________

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人:________________

___________年_______月_____日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇4

申請人:_________________,性別:_________民族:_________,_________年_________月_________日出生,住址:______________。電話:_______________________。

被申請人:_________________有限公司,住所地:__________________________。郵編:_________________

法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

仲裁請求:_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金_______元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_________年_________月至_________年_________月社會保險費.

事實與理由:_________________

_____________年__________月,申請人經錄用進入廣州白雲_______服裝有限公司(以下簡稱_______公司)上班,工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月,_______公司提出勞動合同由其關聯公司廣州_______用品有限公司(即被申請人)繼續履行,除用人單位名稱變更外,其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益,其中_____________年_____月,因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發申請人人民幣______________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障,逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產裝置從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支援。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人:_________________

___________年_______________月__________日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇5

勞動人事仲裁申請書

申請人:_______________ 

被申請人:________________ 

法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

仲裁請求:_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由:_________________

20__年11月,申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班,工作內容主要為操作平車、特種車等。20__年6月,白雲公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行,除用人單位名稱變更外,其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益,其中20__年9月,因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障,逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產裝置從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支援。

此致

__________人民法院

申請人:________________

_____________年_____月_____日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇6

申請人:_________________中國__________企業有限公司,住所地__________市__________區__________大廈__________層。

法定代表人:______________,董事長。

委託代理人:______________,本公司法律顧問。

被申請人:______________市__________投資發展有限公司,住所地_____市_____區_____路_____號。

法定代表人:______________。

被申請人:_________________酒店(深圳)有限公司,住所地__________市_____區_____村_____號。

法定代表人:______________。

案由:_________________拖欠工程款。

請求事項

請求裁決被申請人支付我司工程款人民幣___________________元和利息________________元。

仲裁案件受理費和處理費由被申請人承擔。

事實與理由

_____年_____月_____日__________市_____投資發展有限公司與我司簽訂了《__________中心大廈工程施工合同》,由我司承建__________中心大廈。現該大廈的建設工程早已竣工驗收,_____市某投資發展有限公司將此大廈交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就該項工程的工程款等事項,經_____市某投資發展有限公司(為甲方)和某酒店(深圳)有限公司(為丙方)與我司(為乙方)於_____年_____月_____日協商,達成一致意見如下:

一、甲乙丙三方根據實際情況共同確認甲方欠乙方工程款本金為人民幣_______________萬元,三方不得以任何理由再對此提出異議。

二、乙方充分體諒甲方實際困難,同意由丙方代為甲方向乙方履行上述工程欠款的給付義務。乙方同意丙方以提供消費額度給乙方及其授權的人員在某酒店簽單消費的辦法抵償甲方尚欠乙方的工程款人民幣_______________萬元”。同時,甲乙丙三方並簽訂《具體消費辦法》,該辦法第三條約定“消費專案及內容:_________________客房、會議廳、餐飲、娛樂、商務等酒店能提供的各項服務。如丙方無法或拒絕約定的消費辦法給乙方及其授權的人員簽單消費時,則乙方有權取消丙方以消費額度抵償債務的方式,並有權要求甲方和丙方任何一方或兩方以貨幣給付的形式履行剩餘工程款的給付義務,並自當日起按銀行同期貸款利率計算。”

此致

__________人民法院

申請人:________________

_____________年_____月_____日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇7

申請人張_________,女,19_________年_________月_________日出生,漢族,住_________市_________區解放大道128號_________室,電話15869_________。

被申請人湖北發有限公司,地址_________市_________區解放大道128號,法定代表人鍾_________董事長,電話83_________。

申請事項:

一、裁決被申請人違約並向申請人支付違約金20_________.6元;

二、裁決被申請人承擔本案的受理費和處理費。

事實和理由:

20_________年6月1日,就被申請人開發的位於_________市_________區解放大道128號的金葉solo國際大廈a棟_________層_________號商品房,申請人與被申請人簽訂了《_________市商品房買賣合同》,申請人按照合同約定如期付清了全部購房款197360元。按照合同約定,被申請人未能在商品房交付使用之日起90日內將辦理兩證需由被申請人提供的全部資料報產權登記機關備案的,申請人不退房,被申請人應按已付房價款的1%向申請人支付違約金。後雙方對此事宜協商不成,為此,申請人特向貴會提出如上所請,請求依法保護。

此致

武漢_____委員會

申請人:

20_________.09.25

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇8

你好,以下是有關補繳養老保險的仲裁申請書的回答:

勞動仲裁申請書範文

申請人:_________________張__________,女,漢族,1971年5月11日出生,住址:______________。電話:______________。

被申請人:_________________廣州用品有限公司,住所地:_________________廣州市白雲區。郵編:_________________510440

法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

仲裁請求:

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金______元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由:

_____________年__________月,申請人經錄用進入廣州白雲服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班,工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月,**公司提出勞動合同由其關聯公司廣州用品有限公司(即被申請人)繼續履行,除用人單位名稱變更外,其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益,其中_____________年_____月,因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障,逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產裝置從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支援。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人:____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇9

申訴人:_________________楊,女,漢族,62歲,系退休職工,住。

被訴人:_________________*公司。聯絡電話:_________________。

法定代表人:_________________,系該公司董事長。

住所地:_________________。

被訴人:_________________有限責任公司。聯絡電話:_________________。

法定代表人:_________________,系該公司總裁。

住所地:_________________。

仲裁請求:_________________

一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元並由第一被訴人*公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由:_________________

申訴人原系第一被訴人下屬單位*廠的職工,因當時的政策需要借調到*廠,在該廠一直在管理崗位,後期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續,該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,按照下崗職工的崗位工資38元/月計發,不認可其應有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續時,也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員,在借調之後的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。*廠現在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述,申訴人根據被訴人關於退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定,申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益,特向你委申請仲裁,請依法公正裁決。

此致

*市

申訴人:_________________

年     月     日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇10

申請人:______________。住所地:_________________市__________區_____________大街__________號。

法定代表人:______________,__________,電話:________________

委託代理人:______________,__________市__________律師事務所律師。

被申請人:_________________省__________市_____________公司。

法定代表人:______________,__________。

案由:_________________借款合同到期糾紛。

仲裁要求:_________________

一、立即支付貨款_______________元。

二、賠償損失費_______________元。

事實與理由:_________________

_____________

由於上述情況,根據原合同中約定的仲裁條款,特申請__________仲裁機構予以仲裁。

此致

__________仲裁委員會

申訴人:______________

20__________年__________月__________日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇11

申請人:_________________汝州市__________廣告有限公司,法定代表人,謝昭娣,經理

被申請人:_________________中國平_______________能源集團有限責任公司梨園礦,

法定代表人,馮__________,礦長

請求事項:_________________

事實及理由:

雙方簽訂了供貨合同,合同約定申請人向被申請人供應原材料,約定了付款方式、期限、違約責任等等。合同簽訂後,申請人按約履行合同義務,被申請人卻屢屢違約,不按約定期限支付貨款。 被申請人因違約累計拖欠我公司貨款32734572元。依據合同約定被申請人應支付逾期付款的違約利息,共計元。

被申請人的行為嚴重違反了合同的約定和我國相關法律的規定,被申請人除應支付貨款外,還應由反請求人應該賠償我的一切損失。故我依法申請平頂山仲裁委依法予以仲裁,支援我公司的請求。本案仲裁費用均由被申請人負擔。

此致

__________人民法院

申請人:________________

_____________年_____月_____日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇12

申請人:____________

性別:____________

出生日期:____________ 年 月 日

聯絡電話:____________

身份證號:____________

民族:____________

職業:____________

戶籍地:____________

居住地:____________

被申請人:____________ (公司名稱)

法定代表人/負責人:____________

聯絡電話:____________

地址:____________

請求事項:____________

裁令被申請人向申請人支付勞動報酬__________元

(工資標準計算__________元×欠薪天數,_____年_____月_____日計算至_____年_____月_____日)

事實和理由:____________

申請人自(入職時間)_____年_____月_____日起,與被申請人建立勞動關係,工作崗位為 月工資標準。被申請人在(少發、未發勞動報酬起止時間)_____年_____月_____日至_____年_____月_____日未足額支付申請人勞動報酬,嚴重損害了申請人的合法利益。

依據相關法律法規,特向貴委提出仲裁申請,望裁如所請。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

注意:根據《勞動仲裁法》第二十一條勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄

申請人(本人簽字並捺手印):____________

_____年_____月_____日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇13

仲裁申請書

申請人:_________________(姓名)性別:_________________

出生:_________________年月日民族:_________________

戶籍所在地(或外國人註明國籍):_________________

現住址:_________________聯絡電話:_________________

確認有效的通訊地址:_________________郵政編碼:_________________

被申請人:_________________

法定代表人(主要負責人):_________________(姓名)職務:_________________

住所:_________________

聯絡電話:_________________

第三人:_________________

法定代表人(主要負責人):_________________(姓名)職務:_________________

住所:_________________

聯絡電話:_________________

仲裁請求:_________________

1.

2.

事實和理由:_________________

此致

某某勞動人事爭議仲裁委員會

附件:1.《仲裁申請書》副本份;

2.證據清單及有關證據材料份。

申請人:_________________

__ 年 ___ 月 ___ 日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇14

關於勞動合同_____申請書範文

勞動合同_____申請書

申請人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日生,身份證號碼_________,住唐山市_________,電話_________

被申請人:河北_________有限公司

地址:唐山市_________

法定代表人:_________電話:_________

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的`雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會_____並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

_________年9月,申請人到被申請人處工作,任外聘工長職務,月工資3950元。_________年9月18日,申請人患腦出血住院治療;_________年10月18日,申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重,被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關係存續期間,被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同,也未給申請人交納各項社會_____,因此應承擔各項責任。

第二,申請人因患病較重,不能從事原工作,也不能從事被申請人另行安排的其他工作,根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定,被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最後勞動能力鑑定為準)。

第三,《_____》規定,用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同,但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同,按《_____》第十四條第三款、《_____實施條例》第七條之規定,被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同並應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同,根據《_____》第八十二條第二款之規定,被申請人應向申請支付雙倍工資。

第五,按國家有關法律法規規定,用不單位應為每位勞動者交納社會_____,但被申請人從未給申請人交納任何的社會_____,所以應為申請人補交。

第六,《_____關於建立城鎮職工基本醫療_____制度的決定》等規定,城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療_____。但被申請人從未給申請人交納醫療_____,這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑑於被申請人存在重大過錯,其承擔這部分費用應。

此致

唐山市_________勞動爭議_____委員會

申請人:_________

_________年_________月_________日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇15

申請人:_________股份有限公司

法定代表人:李_________

職務:董事長

住所:上海_________區_________路_________號,

編碼:20_________

委託代理人:_________市_________律師事務所_________律師

聯絡電話:X2_________

被申請人:中國XX公司

法定代表人:王_________

住所:貴州省_________市_________路_________號,

編碼:553000

聯絡電話:_________

_____請求:

1.?裁決被申請人向申請人支付合同貨款rmb?176,960.00元。

2.?裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金rmb5,308.8元。

3.?由被申請人承擔本案的全部_____費用。

事實與理由:

被申請人自20_________年開始20_________年止,先後向申請人採購了總金額為240,960元的adsl終端裝置。申請人已經履行了全部合同義務,被申請人於20_________年11月20日支付了64,000元,此後再未付款,至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整),雖經申請人多次催要,被申請人仍然拖欠至今不予支付。

上海_____委員會

_________股份有限公司

法定代表人:

年?月?日

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇16

申請人:______________,男,土家族,_______________年09月01日生,身份證號:_____________,住所地:_________________廣東省________________

申請事項:

依法申請鑑定原告________________律師事務所向法庭提交的《協議書》中的簽名“_____________”三個字不是申請人本人所籤,該簽名筆跡系他人摹仿、偽造。

事實與理由:

原告_________________律師事務所向法庭提交簽有申請人名字的《協議書》一份(協議書約定的內容:_________________甲方同意在本協議簽訂後五日內一次性向乙方支付律師代理費________________萬元整),該協議書的內容及簽名均不是申請人所寫。協議書上的簽名筆跡與申請人平時的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連線搭配、筆順等特徵以及形成字型的結構等均有明顯的不同、區別,可以清楚的看到該協議書上的筆跡系他人摹仿申請人筆跡所形成的。並且協議書所加蓋的公章與協議書的主體不同,該協議書應該屬於無效合同。

至此,為使法院依法查明本案事實,追究嫌疑人摹仿、偽造申請人筆跡的法律責任,故申請人特依法申請筆跡鑑定。

此致

__________市人民法院

申請人:_________________

退休職工採暖費報銷仲裁申請書 篇17

申請人:_________________,住所:_________________(身份證地址),聯絡方式:_________________。

被申請人:_________________公司名稱,住所:_________________營業執照地址,法定代表人__________________,職務:__________________,聯絡方式:_________________手機號碼。

申請事項:

1、請求裁決被申請人支付申請人違規辭退的賠償金____________________元;

2、請求裁決被申請人為申請人____________________________。

事實和理由:

此致

__________________勞動爭議仲裁委員會

申請人:_________________

__________年______月______日

附:_________________證據份(見證據清單)