甲方：統籌地區社會保險經辦機構
乙方：定點零售藥店
根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的 的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險範圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：
第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。
第二條 乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。
乙方必須配備專(兼)職管理人員，並配備與基本醫療保險相配套的計算機硬體系統，相關的軟體由甲方負責提供。
第三條 甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的資訊和調整情況以及參保人員的變動情況。
第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一製作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。
第五條 參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方(以處稱外配處方)到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關專案是否與所持處方相符，準確無誤後才能予以調劑。
第六條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。
第七條 乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再給予調劑。
第八條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員並負責聯絡其他定點藥店進行調劑。
第九條 參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢後，應開具收據並留存根以備核查。
若需要支付現金(藥品需參保人員個人負擔部分)或其個人賬戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。
第十條 乙方按規定(月、雙月、季)將參保人員使用個人賬戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查(內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等)。
第十一條 乙方向甲方交送稽核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：
(一)處方與基本醫療保險證明相關的資料專案不符，乙方仍予以受理;
(二)參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理;
(三)未依照處方調劑;
(四)調劑的處方不屬於基本醫療保險給付範圍;
(五)出售的藥品中出現假藥、劣藥;
(六)違反國家物價政策，售出藥品價格高於國家定價，其差價部分應予追回。
第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。並視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條 甲方如發現重複核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。
第十四條 甲方應於乙方送達藥品費申請之日起×日內辦理暫付事宜，暫付款按稽核後總額的90%按期支付給定點藥店，其餘10%留作保證金，根據年終考核審定情況最遲於次年×月×日前結算。
第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條 甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或呼叫調劑記錄、處方、帳單、收據及有關檔案資料，乙方應詳細說明並提供有關檔案及資料，不得拒絕。
第十七條 在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，並終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。
第十八條 雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。
第十九條 甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條 如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。
第二十一條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十二條 本協議有效期1年，自××年×月×日起至××年×月×日止。
第二十三條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前1個月內續簽。
第二十四條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：統籌地區社會 乙方：定點零售藥店
保險經辦機構
法人代表： 法人代表：
年 月 日 年 月 日
甲方：統籌地區社會保險經辦機構
乙方：____________定點零售藥店
根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕16號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險範圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：
第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《________城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。
第二條 乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。
乙方必須配備專（兼）職管理人員，並配備與基本醫療保險相配套的計算機硬體系統，相關的軟體由甲方負責提供。
第三條 甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的資訊和調整情況以及參保人員的變動情況。
第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一製作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。
第五條 參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關專案是否與所持處方相符，準確無誤後才能予以調劑。
第六條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。
第七條 乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再給予調劑。
第八條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員並負責聯絡其他定點藥店進行調劑。
第九條 參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢後，應開具收據並留存根以備核查。
若需要支付現金（藥品需參保人員個人負擔部分）或其個人賬戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。
第十條 乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人賬戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險 證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等）。
第十一條 乙方向甲方交送稽核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：
（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料專案不符，乙方仍予以受理；
（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；
（三）未依照處方調劑；
（四）調劑的處方不屬於基本醫療保險給付範圍；
（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；
（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高於國家定價，其差價部分應予追回。
第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。並視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條 甲方如發現重複核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。
第十四條 甲方應於乙方送達藥品費申請之日起____日內辦理暫付事宜，暫付款按稽核後總額的90％按期支付給定點藥店，其餘10％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲於次年____月____日前結算。
第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條 甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或呼叫調劑記錄、處方、帳單、收據及有關檔案資料，乙方應詳細說明並提供有關檔案及資料，不得拒絕。
第十七條 在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，並終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。
第十八條 雙方無論以何種理由終止協議，必須提前____日通知對方。
第十九條 甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條 如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。
第二十一條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十二條 本協議有效期1年，自________年____月___ 日起至________年____月____日止。
第二十三條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前1個月內續簽。
第二十四條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方:_____________________
乙方:_____________________
簽字地點:_____________________
簽署日期:_________(日期)
茲證明乙方向甲方提供硬體服務，本著平等互利的原則，經友好協商，雙方達成如下合同:
一、雙方的權利和義務
1.乙方的服務:
(1)乙方應在安裝前提供高質量的硬體和一次性免費軟體安裝除錯。
(2)如果安裝的系統因人為誤操作而出現故障，乙方將不免費除錯和重新安裝。如果需要安裝，應額外收取服務安裝服務費。
二、購買五金產品的名稱和數量、價格
產品名稱:_____________________
數量:___________________________
單價:_____________________
金額:___________________________
備註:_____________________
三.合同總金額:_______(大寫)，______(小寫)
四、交貨(交貨)地點、方法和費用負擔
如果特快專遞在當地郵寄或交付，乙方應承擔運輸費用並在家中安裝。
五、付款方式和交貨期限
本合同簽訂後，一次性付款至以下賬號，並在收到付款後2個工作日內交貨。
全名:___________________________
開戶行:_____________________
賬號:___________________________
Vi.其他的
1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。兩份副本具有相同的法律效力。
2.本合同未盡事宜由雙方協商解決。乙方的軟體是通用軟體。如甲方需要變更，乙方可進行二次開發。二次開發應遵守單獨的協議。雙方應單獨協商確定開發成本。
3.本合同自雙方加蓋公章並授權代表簽字後生效，對雙方具有法律效力。
4.本合同執行過程中，雙方如有爭議，應通過友好協商解決。協商不成的，雙方同意將案件提交______仲裁委員會仲裁或按民法典處理。
甲方(蓋章):________
代表(簽名):________
在_____年_____月_____日
乙方(蓋章):________
代表(簽名):________
在_____年_____月_____日
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