病歷號碼：____________
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術的原因。
__________________________________________________
二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。
__________________________________________________
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致
_____________醫院（診所）
立同意書人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關係：___________
_______年______月______日
附註
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫月病人的關係。
三、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再籤同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。
腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內的器官而得出診斷，並可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。
你是因為：_________而施術。一般安排在月經乾淨3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一週內。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數情況下可能出現：
1.麻醉以外，需要搶救。
2.出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。
3.術後可能出現肩痛，皮下氣腫等，可在短期內自愈。
4.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產，早產，妊娠併發症，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發生率高於自然妊娠 。
5.術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴4周。
6.術後可能復發需進一步治療。
您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________ 談話醫生（簽字）：_________
家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
一、我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。
二、醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也瞭解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、_____、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或面板反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。
三、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：
1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後
2.心臟病
3.高血壓：高於180/100mmhg
4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病
四、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結節折斷
4.鄰牙或對合牙折斷或損傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關節脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下脣損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經損傷
13.舌神經損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術後疼痛
17.拔牙術後感染
18.幹槽症
19.顳下頜關節炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
五、同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的併發症。可能會出現延遲癒合和變態反應，以及脣、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。
六、醫生已經告訴我：對於任何拔牙後的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨癒合能力的方法。我知道吸菸、酗酒或偏食都可能影響牙齦癒合。我同意遵循醫囑要求：
1.所咬棉卷在30分鐘後取出。
2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。
3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，並且避免用患側咀嚼。
4.勿用舌舔觸創口，更不宜反覆吸吮，以防出血。
5.複雜拔牙，術後可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕區域性腫痛。
6.當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。
7.術後可根據醫囑口服止疼止血藥。
8.牙拔除術1-2個月後，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9.特殊情況與醫生聯絡，醫生電話：_________。
七、我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
八、有了這些深刻而全面的瞭解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉型別。我同意在24小時內或直到完全從_____或手術後輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
九、對於用於牙科領域發展的攝像、幻燈、錄影、_________線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對於醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
十、我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
十一、拔牙手術程式和風險已由_________醫生向我解釋。
病人(簽字)：_________證人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
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