委託單位：________________
法定代表人：_____________職務：_________________電話：_________________
受委託人：________________1、姓名：_____________性別：_____________職務：_____________
工作單位：___________________電話：_____________
2、姓名：_____________性別：_____________職務：_____________
工作單位：________________電話：________________
現委託上列受委託人在我單位與_____________關於________________糾紛一案中，作為我方仲裁代理人，勞動仲裁代理授權委託書。
代理人________________的代理許可權為：________________
代理人________________的代理許可權為：________________
委託單位：________________(蓋章)
法定代表人：___________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
注：________________
申請人：______________，男，48歲，住_______________地。
委託代理人：______________，_______________律師事務所律師。
被申請人：_________________建築工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經理。
公司地址：_________________。
申請請求：_________________1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：_________________42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。
事實與理由：_________________被申請人於20__年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人於_____年_____月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支援申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
__________勞動仲裁委員會
申請人：______________
_____年_____月_____日
______________人民法院：_________________
我司訴_____________公司_____________糾紛一案，我司原委託_______________律師事務所__________律師擔任訴訟代理人。現我司申請將訴訟代理人變更為_______律師，_______________律師不再擔任我司的訴訟代理人。
律師的代理許可權為特別授權代理，即代為向法院提交證據，承認、放棄、變更訴訟請求，和解，提起上訴，簽收相關法律文書。
律師聯絡電話：_________________。對以上申請，請予准許。
申請人(蓋章)
__________年__________月__________日
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