保險單號碼：_________
編號：_________
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│ 投 保 單 位 │
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被保險人人數
│
人（另附被保險人名單一式三份）
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│ 被保險人的受益人 │按所附被保險人名單中所填明的受益人為依據
│
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│
保險金額總數
│人民幣
│
│
│（大寫）
│
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│ 保 險 費 率 │每年每千元
元
角
│
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│
保 險 費
│人民幣
│
│
│（大寫）
│
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│ 保 險 期 限 │自
年
月
日零時起
│
│
│至
年
月
日二十四時止
│
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│被保險人從事主要工種│
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
備
注
│每一被保險人附加意外傷害醫療保險金額
元。 │
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投保單位（簽章）：_________
_________年____月____日
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