2022年城鄉居民新農合工作計劃

20xx年，是“十三五”規劃的關鍵之年，是我縣全面實行新農合基金總額控制、推進分級診療的第一年，為確保20xx年新型農村合作醫療工作有序開展，使廣大農村居民享受到新農合帶來的更多實惠，按照國家、省、市有關新農合工作的會議檔案精神，現制定本工作計劃。

一、工作目標

建立“一個體系”：開展住院費用支付方式改革，建立完善住院補償總額控制為主統籌其他考核指標的綜合監管體系。

圍繞“兩個提高”：即提高基金的使用效率，提高參合農民的受益度。

加強“三項管理”：加強基金管理，確保基金安全;加強定點醫療機構管理，規範服務行為;加強資訊化管理，提升經辦機構能力。

推進“四項重點”：加快推進大病保險和新農合重大疾病保障;建立健全新農合基層首診和雙向轉診制度;開展新農合基金管理使用專項治理;加大新合政策宣傳力度。

二、工作內容及措施

(一) 加強能力建設，提高服務質量。

1.狠抓機構內部建設。一是認真抓好新型農村合作醫療管理能力建設專案，逐級逐期進行管理人員及經辦人員業務培訓，提高從業人員綜合素質。二是實行目標考核責任制，嚴肅工作紀律，強化工作責任。三是堅持工作例會制度。每月定期召開新農合服務中心工作會，總結前期工作，及時查詢存在的問題，確定下一步工作重點。

2.強化服務質量。一是嚴格按照補償標準，簡便工作流程，確保參合農民醫療費用即時結報。二是設立政策諮詢電話。接受農民對新農合政策的諮詢。三是建立首問負責制、工作限時辦結制等制度，確保能當場解決的事當場解決，不能辦的事及時講明原因，讓參合農民在縣新農閤中心得到高效滿意的服務。四是建立投訴督辦機制。為更好地維護參合患者利益，認真落實新農合政策，緩解醫患之間的緊張關係，縣新農閤中心安排專人負責接待、處理參合農民的投訴，做到每一起投訴都有回覆和處理結果。

(二)加強基金管理，確保基金安全。

緊緊圍繞提高新農合基金使用效率和參合農民受益水平，從基金的籌集、撥付、儲存、使用等各個環節著手，規範基金監管措施，健全監管機制，適時對基金執行情況進行分析，保障基金安全執行。

1.規範醫療機構的資金申報程式。一是各定點醫療機構必須於每月25日做好扎賬，按規定填寫好完整的資金撥付申請表並於31日前上交縣新農閤中心。二是新農閤中心由專人負責收集資料、彙總、核對申報資料，監管人員簽字確認。三是向縣財政申請新農合補償資金後，及時劃撥到各定點醫療機構專用帳戶。

2.嚴格執行新農合基金財務會計制度。新農合基金實行收支兩條線管理，專款專用，不得用於參合人員醫藥費用補償以外的任何支出。按年度編制新農合基金預算，建立基金執行分析和風險預警制度，防範基金風險，提高使用效率。

3.嚴格執行新農合三級公示制度。縣新農閤中心、定點醫療機構和村衛生室要在醒目位置設定新農合公示欄，按規定內容進行公示。

4.要進一步完善監督舉報制度。建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會的監督作用。

(三)加強定點醫療機構管理，規範服務行為。

1.實行“三項機制”。一是隨機抽查、即查即處機制。不定期對定點醫療進行檢查，對違規操作的定點醫療機構，無論數額大小，都要嚴格按照相關規定進行核減，並嚴肅追究醫療機構及相關人員的責任。二是重點督查、違規通報、班子約談機制。對有重大違規的醫療機構重點督查，並對調查結果進行通報，對醫療機構班子進行約談。三是動態考評、限期整改機制。對新農合定點醫療機構按日常考核與定期考核相結合，以日常考核為主，不定期進行暗訪，及時發現和解決定點醫療機構存在的問題，及時採取措施，強化整改處罰。

2.開展專項檢查。按川衛辦發〔20xx〕22號文精神開展新農合基金專項治理工作，計劃在上半年完成住院定點醫療機構專項檢查，下半年開展定點村衛生室專項檢查。

3.對新農合住院、門診總額控制的執行情況進行監測和監督。

4.積極推進分級診療和大病保險工作。

5.建立健全《關於規範中藥和中醫診療專案新農合報銷的管理規定》等相關管理制度。

6.進一步加強與財政、審計、發改、公安等部門的工作配合，加大對套、騙取新農合基金行為的打擊力度。

(四)加強資訊化管理，提升經辦機構能力。

一是進一步加快新農閤中心機房軟硬體的建設，解決網路執行慢和資料處理錯誤的問題。二是實行新農合聯網實時補償和監測，建立住院補償網上確認機制，提高分析資料、利用資料的能力;對新農合工作中的資金資訊進行採集、儲存、傳輸、彙總分析，逐步實現新農合管理工作制度化，管理程式規範化，管理手段資訊化，管理隊伍專業化。三是通過網路確認患者身份，實現住院補償稽查關口前移，依託網路加強對參合農民的管理。四是加大通過網路進行新農合資訊公開的力度。

(五)建立長效機制，強化宣傳發動。

建立新農合宣傳發動工作的長效機制，通過紮實開展宣傳發動工作引導廣大農村居民參加新農合，更好地鞏固和完善新型農村合作醫療制度。

1.加大新農合政策宣傳力度，引導農民群眾認識、理解、參與新農合;健全監督體系，充分發揮行政監督、民主監督、審計監督及縣合管委、合監委的監督指導作用。

2.緊緊圍繞樹立和提高農民互助共濟意識、疾病風險意識、自我保健意識和醫療機構服務意識，積極開展新聞媒體的宣傳報道工作。通過日常宣傳與重點時期的相結合的方式，大力樹立參合農民受益典型，以“現身說法”讓廣大農民群眾真正感受到新農合制度的優越性。

3.鎮鄉、村幹部在認真總結以往工作經驗教訓的基礎上，做好新農合個人籌資的宣傳發動工作，進一步鞏固和提高農村居民的參合率，努力實現應保盡保。

1、穩步推進新年度城鄉醫保參保籌資工作。繼續做好20xx年度全縣城鄉醫保籌資工作，定期跟蹤落實鄉鎮參保籌資進展情況，確保城鄉居民參保率鞏固在99%以上。在明年1月底前完成各鄉鎮參保資訊錄入維護工作，2月底前完成各鄉鎮最終參保情況的彙總稽核結算等工作。

2、認真做好新年度城鄉醫保政策的銜接工作。根據《寧德市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》的要求，貫徹落實城鄉醫保市級統籌，認真做好城鄉醫保新政策的銜接工作。第一，在年度交接期間，認真做好城鄉醫保新政策的銜接工作，完成新農合資訊系統20xx年度城鄉醫保補償政策的調整設定工作，確保城鄉新農合政策向城鄉醫保政策平穩過渡。第二，落實城鄉醫保市級統籌管理，做好市級統籌前新農合賬務核對和各種暫收暫付款清理工作，明確新農合基金歷年基金結餘情況，同時按照市級統籌後城鄉醫保基金“核定基數、分級管理、結餘分成、風險共擔”的要求，做好市、縣兩級基金財務管理，實行市、縣兩級2:8比例承擔基金運營風險。第三，做好新農合住院大病補充補償與全市城鄉居民大病補充醫療保險制度的銜接工作，20xx年5月組織開展新農合大病住院補充補償資金髮放工作，待全市城鄉居民大病補充醫療保險政策出臺後，立即落實與補充醫療保險制度的銜接工作。第四，根據市裡統一部署，貫徹實施分級診療和雙向轉診制度，促進醫療資源的合理利用，提高城鄉醫保基金的效用。

3、紮實推進村級普通門診補償工作。進一步擴大村級普通門診補償定點村衛生所範圍，與“海雲工程”同步推進，紮實推進“海雲工程”定點村衛生所納入新農合村級普通門診補償定點範圍。

4、切實加強定點醫療機構城鄉醫保費用管控工作。強化新農合精細化管理，加強定點醫療機構日常控費指標的分析監控，定期開展定點醫療機構監督檢查工作，重點推進縣內定點醫療機構新農合支付方式改革，繼續做好縣級定點醫療機構住院總額預付工作，探索開展縣精神病防治院按床日付費改革，推進鄉村兩級普通門診總額付費工作，進一步健全完善總額付費、床日付費、病種付費等多種支付方式改革工作，促進定點醫療機構規範管理，保障基金執行安全。

5、繼續做好城鄉醫保核銷結報、資訊維護、大病稽核等日常各項工作。