縣鄉村工作實施方案提要：廣泛宣傳。鄉村模式的推行，對於促進鄉村醫生規範服務行為，轉變服務理念，改善醫患關係，以及全面提高農村居民的衛生服務利用率和醫療保障水平
為貫徹落實國家衛生和計劃生育委員會《關於開展鄉村試點的指導意見》（衛辦農衛發〔20xx〕28號）及江西省衛生廳《江西省鄉村試點實施意見》（贛衛農衛字[20xx]23號）文的要求，充分發揮村衛生室的網底作用，建立鄉村模式，推動全縣基本公共衛生服務任務和基本醫療服務工作的落實，現就開展鄉村工作，特制訂本工作方案。
一、指導思想
通過開展鄉村，引導鄉村醫療衛生機構創新服務模式，轉變服務觀念，充分發揮鄉村醫生的優勢和作用，建立鄉村醫生與農村居民間的契約式服務關係，創新農村醫療衛生機構服務模式，進一步強化農村基本公共衛生服務任務的落實，促進分級診療和有序就醫格局的形成，不斷提升農村居民的健康保障水平。
二、基本原則
(一)明確職責，規範服務。鄉村醫生是簽約服務第一責任人。鄉村醫生按照明確的服務標準和規範，主要提供基本醫療服務和基本公共衛生服務，也可根據實際情況和能力開展其它個性化服務。鄉鎮衛生院（防保所）受縣衛生局委託負責對轄區內鄉村醫生進行業務指導和考核。
（二）加強宣傳，自願簽約。採取多種形式廣泛宣傳鄉村的內容和要求，引導農村居民自願簽訂服務協議。協議原則上一年一簽，期滿後農村居民可根據自己的意願，自動續（解）約或另選簽約鄉村醫生。
（三）強化考核，持續發展。將鄉村工作開展情況納入村衛生室（鄉村醫生）績效考核，並與鄉村醫生各項經費補助經費掛鉤，促進服務機構全面落實各項簽約服務工作。根據農村居民的衛生服務需求，不斷豐富鄉村醫生簽約式服務的內涵，及時調整簽約服務內容，有效滿足農村居民的健康需求。建立和完善簽約服務工作的經費補償機制，落實各項配套政策，確保工作持續健康發展。
三、簽約內容
簽約居民享受國家規定的基本醫療服務和基本公共衛生服務，至少應包括以下方面的內容。
(一)基本醫療服務。鄉村醫生要為簽約居民提供一般常見病、多發病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執行國家基本藥物和新型農村合作醫療門診統籌制度，接受居民監督打分。鄉村醫生的門診日誌由村衛生室統一存檔，鄉鎮衛生院（防保所）每月進行稽核，並列入鄉村醫生考評檔案，作為對鄉村醫生考核的依據。
(二)基本公共衛生服務。基本公共衛生服務實行包戶責任制。鄉村醫生要以簽約居民需求為導向，以居民健康檔案為基礎，以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病人、重型精神病患者等為重點服務物件，開展以下工作：一是為居民建立居民健康檔案，對居民健康檔案進行動態管理；二是開展農村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作，為服務物件提供健康生活行為干預指導和診療路徑指導服務；三是為行動不便的簽約物件提供電話諮詢、上門訪視、家庭護理、家庭病床和家庭康復指導服務；四是運用適宜的中西醫（藥）技術，對診斷明確、病情穩定的慢性病進行規範化治療，為慢性病、重型精神病患者提供每年不少於4次的健康諮詢和分類指導服務。
(三)健康評估。在鄉鎮衛生院專業技術人員指導下，鄉村醫生每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，並根據評估結果，量體制訂個性化健康方案，使居民既瞭解自己的健康狀況，也知道如何進行預防保健。
(四)轉診服務。如遇有疑難、急重症或受條件限制，需要轉上級醫院診療的病例，鄉村醫生要及時提供轉診服務，並履行轉診手續。
鼓勵鄉村醫生開展以健康管理為主要內容、以主動服務為主要形式的其它個性化服務。各地可因地制宜，提供免費、優惠、特需等型別服務。需要收費的專案應根據國家有關收費政策和標準執行，也可採取協商等形式，確定服務收費。
四、簽約模式
根據我縣農村衛生服務的特點和國家基本公共衛生服務的要求以及鄉鎮衛生院的職責，鄉村可以按照鄉鎮衛生院技術人員劃片包村指導、村衛生室鄉村醫生包戶包人的原則，建立穩定的契約型服務關係。
（一）簽約主體。以村衛生室和農村居民家庭為簽約主體，衛生院（防保所）積極參與並加強指導。
鄉村醫生是簽約服務的第一責任人，負責對簽約居民提供服務。實施簽約服務的村衛生室必須取得醫療機構執業許可證且與衛生院實行一體化管理，鄉村醫生必須具有合法執業資格。
鄉鎮衛生院（防保所）作為鄉村醫生與農村居民簽約服務的指導單位，要組建由臨床、護理、公共衛生、預防保健等專業技術人員及鄉村醫生組成的簽約服務團隊，負責本鄉鎮鄉村醫生的業務指導和考核，簽約服務團隊與村衛生室形成幫扶關係，實行劃片包村指導，針對村衛生室、鄉村醫生能力不足的問題，加強常見病（多發病）診治、重點特殊人群健康管理、醫療技術診療規範、醫療安全等知識培訓，指導鄉村醫生應用適宜衛生技術、實施基本藥物，開展基本衛生服務。對於鄉村醫生不能獨立完成的基本公共衛生服務專案，如計劃免疫、0-6歲兒童和孕產婦健康管理，糖尿病、高血壓、65歲以上老年人的健康體檢，重性精神病篩查等建立分工協作機制，做好工作的銜接，確保基本公共衛生服務專案保質保量的開展。同時，加強對鄉村各項服務的考核，對服務數量、質量、群眾滿意度等進行監督檢查，使簽約服務各項服務專案真正落到實處，取得實效。
（二）簽約週期。鄉村協議原則上一年一簽。期滿後農村居民可選擇自動續（解）約或另選鄉村醫生簽約。鄉村醫生要履行協議規定的服務承諾，並根據農民的意見，及時調整服務方式，提高服務質量和居民滿意度。
（三）簽約形式。在雙方充分了解鄉村內涵的前提下，由農民自願簽約、自願選擇醫生，以戶為單位簽訂相關服務協議，享受簽約服務。村衛生室負責人可根據轄區內農民數和鄉村醫生的服務能力，引導農民選擇鄉村醫生簽約。原則上，每位鄉村醫生簽約的農民家庭戶數控制在200戶左右，服務人數以不超過1000人為宜。
縣鄉村工作實施方案提要：廣泛宣傳。鄉村模式的推行，對於促進鄉村醫生規範服務行為，轉變服務理念，改善醫患關係，以及全面提高農村居民的衛生服務利用率和醫療保障水平
（四）簽約責任。鄉村醫生負責為簽約居民提供基本醫療、基本公共衛生等各項服務，並獨立承擔醫療責任。在為農民提供服務過程中，因農民隱瞞病史資訊、不執行鄉村醫生制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量以及因病情超出鄉村醫生診療水平和能力而造成不良後果的，鄉村醫生不承擔責任。
五、保障機制
完善鄉村的補償機制，鼓勵多勞多得、優績優酬，確保簽約鄉村醫生應獲得的報酬及時足額到位，調動鄉村醫生主動做好籤約服務的積極性。
(一)補償方式。鄉村醫生服務報酬的經費來源主要由縣和省級財政鄉村醫生公共衛生服務崗位補助、政府購買基本公共衛生服務勞務補貼（即鄉醫完成40%的基本公衛任務所得）、實施基本藥物制度零差率銷售財政補貼和一般診療費收入五部分組成。簽約內容外以及未簽約居民的診療費按照國家相關政策執行。
(二)績效核撥。在上級基本公共衛生服務補助經費到達縣財政後30天內，依據W縣財政局、W縣衛生局《W縣鄉村醫生補助資金髮放管理實施辦法（試行）》的規定將基本公共衛生服務經費的70%根據鄉村的人口數按季足額發放給簽約鄉村醫生作為基本補助，剩餘的30%年底績效考核合格後發放；一般診療費由新農合經辦機構按月核撥。鄉村醫生績效考核按《江西省村衛生室績效考核實施辦法（試行）》和農村基本公共衛生服務考核評估標準執行。衛生局對基層醫療衛生機構日常管理和常規檢查情況、鄉村醫生的簽約服務數量質量和簽約物件滿意度均應列入考核內容，其結果作為補助資金分配的依據。
六、簽約考核
（一）考核主體。鄉鎮衛生院（防保所）是鄉村工作的考核主體。衛生局對各鄉鎮鄉村工作落實情況進行抽查與考核。
（二）考核內容。考核內容應包括村衛生室業務管理和日常管理情況、鄉村醫生的簽約服務數量質量和簽約物件滿意度等，其結果作為鄉村醫生績效工資發放的依據。同時，鄉鎮衛生院（防保所）負責轄區內鄉村醫生簽約工作的日常監督和管理，把簽約戶數、簽約人數、服務落實情況、服務物件滿意度等工作情況納入對村衛生室和鄉村醫生的績效考核。衛生局對各鄉鎮鄉村工作列入20xx年鄉鎮衛生院（防保所）績效考核內容。
（三）違約責任。對於未按簽約服務責任書提供相應服務或經考核不合格的鄉村醫生，扣發相應補助經費並取消下一年度簽約資格。經整改考核合格後，可繼續開展簽約服務。
七、工作要求
（一）加強領導。衛生局成立W縣鄉村工作領導小組，其人員組成如下：
組 長:Z
副組長：Z
成 員：Z
各鄉鎮衛生院應成立以院長為組長、防保所副所長為副組長，集醫療、護理、辦公室、防保所、新農合辦、財務科等人員組成的領導小組，負責對全鎮鄉村工作的組織領導、監督檢查、考核評價等工作。並由一體化、公共衛生人員具體負責本工作，做到積極協調相關部門，落實各項配套政策，推動鄉村試點工作穩步開展，形成長效機制，常抓不懈，抓實、抓好、抓牢。
（二）廣泛宣傳。鄉村模式的推行，對於促進鄉村醫生規範服務行為，轉變服務理念，改善醫患關係，以及全面提高農村居民的衛生服務利用率和醫療保障水平，都將發揮重要作用。各地要根據農村衛生管理實際情況，制定詳細工作計劃，統一時間步驟、工作內容和技術要求，廣泛開展宣傳活動，認真組織實施。村衛生室將利用設定宣傳欄、橫幅等方式加大宣傳力度，充分告知群眾與鄉村醫生簽訂服務協議的好處，使簽約服務工作家喻戶曉，進村入戶活動要做到鄉鎮不漏村，村不漏戶，戶不漏人。讓更多的農村居民自覺接受簽約服務。
（三）強化培訓。要加強對鄉村醫生的培訓，提高鄉村醫生服務水平和能力。要著力加強基本公共衛生服務知識的培訓，轉變鄉村醫生的服務方式，利用規範的服務行為和良好的服務態度，提高農村居民的信任度和滿意度。各地要充分考慮鄉村醫生的工作積極性，制定切實可行的工作方案和有效的激勵措施，為工作的順利實施創造良好基礎。
（四）加強督導。為保證工作落實，各地各單位要隨時檢查督導活動開展情況，深入村戶、深入實際、調查研究、解決實際問題。通過簽約活動開展，確保鄉村醫生入戶率（“入戶”係指通過與村民“面對面”進行查體、建檔和健康教育宣傳）85％以上、建檔率90％以上、群眾對簽約工作開展的滿意率90％以上、檔案的真實性100％。
（五）嚴格考核。鄉醫簽約工作年底前要完成以戶為單位的簽約85%的目標任務，為保證此項工作任務的落實，衛生局將此項工作列入20xx年鄉鎮衛生院（防保所）績效考核主要內容之一，衛生院（防保所）應將此項工作納入對村衛生室年度目標考核重要指標，目標任務完成情況直接與績效工資和相關補助掛鉤。
（六）時間安排：
1、動員與工作佈置階段：8月20日—31日
2、簽約實施階段：9月1日—10月15日
3、彙總上報階段：10月16日—10月31日
附件：
1、W縣鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書
2、W縣鄉村醫生與農村居民簽約服務情況統計表
一、目的和意義
通過推行家庭醫生式服務，更加充分地體現社群衛生服務團隊的優勢和特點，不斷延伸和深化“六位一體”服務，與居民建立穩定的服務關係，進一步提高居民對社群衛生服務的信任程度，為居民提供主動、連續、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到社群就診，促進分級診療、有序就醫格局的形成。
二、工作原則
1、充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區居民瞭解社群衛生服務機構地點、服務團隊的聯絡方式和服務內容、家庭醫生式服務概念。
2、全面覆蓋。到20xx年底，家庭醫生式服務模式在本中心管轄範圍內普及。
3、突出重點。根據實際服務能力，首先以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。
4、自願簽約。充分考慮到居民對社群衛生服務機構的信任程度，尊重居民個人意願，在堅持居民自願的前提下，與居民簽訂《秣陵街道社群衛生服務中心家庭醫生式服務協議書》，開展家庭醫生式服務。
5、規範服務。根據上級部門的檔案要求，結合自身服務能力，明確
服務內容，制定服務標準和規範。
6、強化考核。將家庭醫生式服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入績效考核內容。
三、工作目標
1、20xx年繼續加大家庭醫生簽約服務力度，家庭醫生服務簽約率覆蓋80%的家庭，仍然以老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。
在家庭醫生服務簽約的同時，進一步完善居民健康檔案的建立、健康檔案內容的更新、查漏補缺。
新建及更新慢性疾病患者、精神疾病患者、孕產婦保健、0-6歲兒童健康管理檔案。要求檔案內容不能空缺、虛假，做到規範化管理。 2、20xx年年底，本轄區家庭瞭解並能夠享受到家庭醫生式服務。重點人群家庭醫生服務全覆蓋，並不斷完善服務內容，提高服務質量。
四、人員配置和服務方式
根據本轄區居民實際戶數，地理分佈情況，設定社群衛生服務團隊，考慮到本轄區因拆遷後居民分佈有所改變，服務團隊由原先6個縮減為3個，團隊工作人員數量有所增加，服務團隊由全科醫生、社群護士、公衛醫師、藥劑人員等組成。負責管轄區居民全部家庭戶。 允許居民在本中心服務範圍內，根據自身意願自由選擇簽約。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約週期可視情況靈活掌握，原則上一個週期不應少於1年，期滿後如需解約需告知服務團隊並簽字確認，不提出解約視為自動續約。
五、服務內容
簽約居民可在享受《國家基本公共衛生服務管理規範》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的個性化的服務和優惠措施：
（一）“健康狀況早了解”--個人健康評估及規劃。根據居民個人健康資訊，每年對其進行1次健康狀況評估，並根據評估結果，量體制訂個性化的健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。
（二）“健康資訊早知道”--健康“點對點”管理服務。及時將健教材料發放到簽約家庭，每年不少於1份；及時將健康教育講座等健康活動資訊和季節性、突發性公共衛生事件資訊告知簽約家庭，每年不少於1份。
（三）“分類服務我主動”--根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務物件，提供主動健康諮詢和分類指導服務，每年不少於4次。
（四）提供24小時免費電話諮詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
（五）“貼心服務我上門”--對空巢、行動不便並有需求的老年人提供上門健康諮詢和指導服務。
以上5類服務為基本服務專案，不收取費用。
六、工作步驟
（一）全年結合重點人群隨訪、體檢的機會，查漏補缺，對未簽訂家
庭醫生服務協議的居民進行簽約，爭取在20xx年年底，重點人群中已建檔的居民簽約率達100%。
（二）做好宣傳工作，各團隊與管轄區居民-聯絡，簽訂家庭醫生服務協議，20xx年年底，家庭醫生服務在全管轄區普及。
七、服務流程
（一）宣傳。社群衛生服務團隊通過多種渠道與轄區家庭取得聯絡，宣傳和解釋家庭醫生式服務，在轄區張貼家庭醫生片區責任醫護人員聯絡資訊，宣傳海報，發放家庭醫生簽約宣傳頁，充分告知並引導居民簽訂協議。
（二）簽約。按照自願原則，與願意接受服務的居民簽訂《秣陵社群衛生服務中心家庭醫生式服務協議書》並存放於家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫生建議下，選擇具體所需的服務專案。原則上為一年一簽。
根據安徽省衛計委、物價局《關於印發安徽省鄉村醫生簽約服務試點工作指導方案的通知》（衛基層祕【20xx】209號）檔案精神，按照界首市衛計委《關於在全市鄉村醫療機構開展個性化簽約服務試點工作的通知》衛醫（20xx）174號檔案精神，結合我鎮實際情況，制定本方案。
一、工作目標
通過簽約服務，促進新農合資金規範管理；提高基本公共衛生服務專案實施 質量，重點人群健康指標進一步改善；提升村衛生室服務能力；調動簽約服務物件積極性，提高群眾健康意識；引導簽約物件主動配合服務，引導群眾在基層首診；充分發揮鄉村醫生的優勢和特點，創新農村衛生醫療機構服務模式，強化農村基本公共衛生服務任務的落實，促進分級診療和有序就醫格局的形成，不斷提升農村居民的健康保障水平。
二、基本原則
1、明確職責，規範服務。各村衛生室是簽約服務的主體，鄉村醫生是簽約服務的第一責任人，負責按照《國家基本公共衛生服務規範》（20xx年版）對簽約村民通過服務，原則上鄉村醫生以為註冊執業所在地的村民提供基本公共衛生服務為主，堅持“一村一室”的原則。根據上級檔案精神，以持有助理醫師資格的村醫為主承擔簽約家庭醫生服務，無助理醫師以上資格的村室、聘用工作能力強、群眾信任度較高的鄉村醫生承擔簽約家庭醫生服務；潁南社群衛生服務中心負責對轄區內簽約鄉村醫生進行業務指導和工作考核。按照社群衛生服務中心家庭醫生簽約團隊技術人員包片包村指導，村衛生室鄉村醫生包村包戶包人的原則，建立相對穩定的契約型服務關係。
2、自願簽約，一年一簽。在政府各聯村幹部、各村主要負責人指導下，各村衛生室鄉村醫生與各村居民簽約家庭醫生基礎服務包達100%簽約服務；個性化簽約服務，每個村衛生室簽約戶數原則上不超過村衛生室服務總戶數或總服務人口的20%。個性化服務包分為初級包、重點人群包、特殊定製包三個型別，具體服務專案和服務包收費價格，詳見《界首市家庭醫生簽約服務記錄手冊》。簽訂簽約服務協議書、與服務居民簽訂雙向承諾書。各村衛生室集中籤約，同時鄉村醫生與服務居民（以戶為單位）簽訂雙向承諾書，原則上一年一簽，期滿根據村民意願，自動續（解）約。
三、服務內容
簽約村民享受國家規定的基本醫療服務和基本公共衛生服務，主要包括以下幾個方面：
1、基本醫療服務。鄉村醫生為簽約村民提供一般常見病、多發病的診療服務，做好門診日誌記錄並存檔，社群中心每月進行稽核，作為對鄉村醫生考核的依據；
2、基本公共衛生服務。鄉村醫生以簽約村民需求為導向，以村民健康檔案為基礎，65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦、高血壓患者、糖尿病患者、重型精神病患者等為重點服務物件，實行包村包戶責任制開展以下工作：一是為村民建立健康檔案並進行動態管理；二是開展農村65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦健康管理服務，高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作，為服務物件提供健康生活行為干預指導和診療路徑指導服務；三是為行動不便的簽約物件提供電話諮詢、上門訪視、家庭護理、家庭病床和家庭康復指導服務；四是運用適宜的中西醫技術，對診斷明確、病情穩定的慢性病患者進行規範化治療，為慢性病、重型精神病患者提供每季度不少於1次的健康諮詢和分類指導服務。
3、健康評估與轉診服務。在社群衛生服務中心專業技術人員指導下，每年對簽約村民進行1次健康狀況評估，根據評估結果制定個性化健康方案，使村民瞭解自己的健康狀況，知道如何進行預防保健。診療服務中如遇有疑難急重症或者受條件限制需要轉上級醫院治療的病例，要及時提供轉診服務並履行轉診手續。
4、個性化家庭醫生簽約服務；鼓勵鄉村醫生根據個人能力和實際需要，適當開展以健康管理為主要內容，以主動服務為主要形式的其他個性化服務，收費根據國家有關收費政策和標準執行。
①、包括免費基礎服務所有專案、增加家庭巡診，診療費減免、開通上級轉診綠色通道，預約門診服務；重點人群家庭包，提供免費輔助檢查、家庭巡診次數增多；特殊家庭定製包是針對留守老人家庭，我們提供以上服務專案，並增加每月對留守老人進行訪視，定期聯絡其子女或監護人將其身體狀況進行告知。②、根據需要為簽約服務物件預約上級醫院專家門診，使簽約服務物件方便地獲得專家的診療服務。可預約的專科與專家名單將定期更新公示。③、通過健康管理，簽約服務物件可得到有針對性的健康指導。
四、保障機制
社群服務中心根據相關政策完善鄉村醫生簽約服務的補償機制，鼓勵多勞多得、優績優酬，確保簽約鄉村醫生報酬及時足額到位，充分調動鄉村醫生的工作積極性。
1、補償方式。鄉村醫生服務報酬來源主要由基本公共衛生服務經費、實施國家基本藥物零差率銷售制度財政補貼和一般診療費收入組成，簽約內容以外以及為簽約村民診療費按照國家有關政策執行。
2、績效核撥。每季度，中心將鄉村醫生基本公共衛生服務經費發放給簽約鄉村醫生；國家基本藥物零差率銷售財政補貼，在半年考核合格後一併發放；一般治療費由新型農村合作醫療管理辦公室考核發放。鄉村醫生績效考核由中心組織相關人員，按照《界首市鄉村醫生基本公共衛生服務專案績效考核評估標準》執行績效考核，考核結果上報界首市衛計委。個性化家庭醫生簽約服務收費，統一上交到社群中心；由中心統一返回個性化家庭醫生簽約服務包收費的50%；以補償村醫的勞務費。
五、工作要求
1、加強組織領導。①成立界首市潁南社群衛生服務中心家庭醫生簽約服務工作領導小組，任組長，芝 任副組長， 為組員。領導小組下設辦公室，兼任辦公室主任；②成立三組社群衛生服務中心家庭醫生服務團隊；方片包乾。
2、廣泛宣傳發動。鄉村醫生簽約服務模式的推行，對於促進鄉村醫生規範服務行為，轉變服務觀念，改善醫患關係以及全面提高農村居民的衛生服務利用率和醫療保障水平，都將發揮重要作用。各村、各鄉村醫生都要充分利用各種渠道，廣泛開展宣傳活動，發放家庭醫生簽約告知書、充分告知群眾與鄉村醫生簽訂服務協議的目的和意義，使簽約服務工作家喻戶曉，讓更多的農村居民自覺接受簽約服務。
3、嚴格督導考核。社群衛生服務中心定期進行工作督導，及時協調解決工作中存在的困難和出現的問題，加強對鄉村醫生的業務培訓和指導，為簽約服務提供技術支援和後勤保障。
社群衛生服務中心
三優範文網