我縣自20xx年6月1日起在全縣逐步實施了鄉鎮衛生院規範化管理。通過召開動員會、下發實施方案、明確工作目標任務、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉鎮衛生院試點為引導，逐步在全縣推開。到目前為止，此項工作已在全縣13個鄉鎮衛生院全面實施。按上級要求，現將我縣鄉鎮衛生院規範化管理試點工作的進展情況自查彙報如下：
一、工作成績
1、通過對衛生院醫療方面各臨床科室和公共衛生方面的預防接種門診規範化建設以及環境建設，進一步完善了包括科室配置、醫療裝置配備及使用、專業技術人員崗位聘任等在內的鄉鎮衛生院基礎設施建設。
2、通過對鄉鎮衛生院人、才、物的統一管理，使衛生院對本單位及下屬轄區內村衛生室的技術人才調配、資格准入、經費投放、資產管理以及業務指導和工作統籌、公共衛生、醫療市場監管等，理順了鄉鎮衛生院的管理體制。
3、完成了鄉鎮衛生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉鎮衛生院科室設定分成了公共衛生和醫療兩部分，明確了各鄉鎮衛生院以公共衛生服務為主，中心衛生院要在此前提下，進一步提高醫療技術水平，指導周邊一般衛生院的業務工作的職能。建立了嚴格的'績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉鎮衛生院的內在活力，激發了廣大幹部職工的工作積極性。
4、在衛生院行政和業務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫療文書規範書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫療護理工作制度，防範醫療糾紛、杜絕醫療責任事故的發生。
5、積極開展農村衛生機構對口支援工作，安排了5家縣級醫療衛生機構對口支援13所鄉鎮衛生院，安排13所鄉鎮衛生院按其區域劃分，負責全縣248所村衛生室的包片責任制，切實建立健全了農村三級醫療保健網的基礎建設，限度地發揮了其應有的作用。通過簽訂對口支援協議書的形式明確了工作目標、工作任務、工作方式、時間及雙方責任和權力，提高了各級基層醫療衛生機構的管理及服務能力，從而使受援的鄉鎮衛生院及村衛生室在環境建設、內涵建設方面有了明顯變化。
6、加強了鄉鎮衛生院會計、衛防專幹、婦幼專幹、合療專幹等專職人員管理，制定了各專幹的聘用及考核管理辦法，所有專幹的聘用必須由衛生院申報，衛生局審批後錄用，未經上級主管部門許可，衛生院不得隨意更換，確保了衛生院專職人員隊伍的穩定性，有效地促進了財務及公共衛生等各項工作的順利進行。
7、制定下發了《華縣鄉鎮衛生院院長規範十條》，加強了衛生院院長的管理工作。明確要求衛生院院長要按照國家的有關法律、法規開展各項工作，服從衛生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉鎮衛生院院長規範十條》要求嚴以律己，按期完成各項工作任務。
二、存在問題
1、由於歷史原因，個別鄉鎮衛生院技術人員短缺、規模小，現有醫療裝置不能發揮其應有作用。解決辦法：正在通過臨時借調、委託培訓等方式予以解決。
2、醫療裝置資源分佈不平衡。解決辦法：衛生局通過調查摸底統計，將全縣鄉鎮衛生院所有損壞、閒置的醫療裝置進行統一登記、維修、保養、除錯後，重新調配使用。以提高裝置使用率，方便群眾就醫。
3、將村衛生室規範化建設、鄉鎮衛生院規範化管理及鄉村衛生服務一體化管理三項工作中的內在共同點有效結合，齊抓共管，科學合理安排部署，大幅度提高了工作效率。
20xx年度我院在上級衛生部門的領導下，組織全院所有醫務人員認真開展平安醫院建立工作。加強醫院基礎管理，提高醫療服務質量和技術水平，使醫患糾紛明顯減少；通過醫患糾紛調處機制的逐步完善，使醫患關係更加和諧發展，促進我鎮衛生事業持續健康發展。根據根據《廣東省“平安醫院”建立工作考核評分細則》的要求，我院特組織人員進行了自查、自評，現在對自查結果彙報如下：
通過此項工作的開展，我院的執業環境明顯改善。我院本年度開展了多項建立活動，並及時跟換建立活動宣傳欄的內容。我院定製有醫療衛生報，並且在相關的例會上及時發放給各村衛生站。
一、我院每月自查醫療服務質量，院內醫務人員醫德醫風良好，基礎管理到位，極個別的醫務人員在醫療文書方面不是很規範，此項有待於提高。醫療服務方面，我院堅持一切以病人為中心的服務理念。及時為患者排憂解難。對於醫療安全及醫療收費方面，嚴格執行上級有關部門的規定。藥品及醫療器械的管理也嚴格按照相關法律執行。嚴格實行手術分級及分類的管理，並做好每一項的記錄工作。
二、我院沒有發生內部醫患糾紛、刑事案件、治安案件。對有關安全管理的措施落實到位。我院還組織人員對突發公共事件和突發公共衛生事件進行演練。並備有相關預案。
三、我院的內部保安組織仍需加強，此項工作做的還不是很到位。有待繼續提高，我院加強了與本地公安派出所的聯絡與合作。
四、我院成立的專門的小組定期對醫患問題進行排查，院務公開，對患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關權利，在有關方面獲得患者的書面知情同意方去執行。患者對我院的工作滿意度達95以上。
五、我院建立健全了以醫院為主體，以制度建設為核心的建立工作長效機制，備有醫療事故預防制度和處理預案並且一年舉行2次相關的法律知識講座，定期進行年度安全目標評估，召開醫療安全會議，並有相關記錄材料。
六、對於個別暫時沒有做到位的工作，我院正在積極改善。
根據《廣東省“平安醫院”建立工作考核評分細則》，我院此次自評結果：基本良好！
消防工作是單位一項重要的日常工作，關係到財產安全、人身安全、社會穩定和經濟發展。當前是火災高發期，各類不安全因素增多，極易誘發火災事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓指示，本著對單位負責、對醫務人員負責、對患者負責和對社會負責的態度，醫院於5月20日對全院消防設施進行了全面的。檢查。現將本次檢查和整改情況彙報如下：
一、自查情況
（一）醫院各樓層和各病區、辦公區安全通道指示標示完整、清楚。應急燈無損壞，電源良好，能夠達到疏散要求。
（二）全院共備有乾粉滅火器14個，消防栓4個。消防栓每層樓1個，滅火器平均每層樓4個。經檢查均可正常使用。
（三）全院的電線線路去年進行整體改造，電線、開關、插座、電閘均是重新購買按照相關標準安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現電線線路狀良好。
（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線佈局全理，能正常工作，達到消防安全的要求。
（五）醫院消防工作防範制度尚不健全。
二、當前消防態勢評估
通過這次檢查發現，醫院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的是滅火器數量不夠，在重點部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時進行更換。再者是消防安全防範制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強、自我防護能力欠缺。
三、整改措施
（一）把消防安全工作做為一項重要工作來抓，主要領導親自佈署，業務院長親手抓。重點部位責任到人。門診由內外科和放射科負責；住院部由住院部醫生負責；辦公區和職工食堂由院事務長負責。
（二）醫院建立火災巡查、處置制度，發現火災隱患第一人必須及時處理、上報。滅火救災時要全員動手，通力合作，共同進行救災。
（三）配備14個乾粉滅火器，在重點布位安放。一樓安放4個，二樓住院部4個、三層住院部4個，職工食堂2個。現有能夠使用滅火器12個，準備購買2個。
（四）不定期在全院進行消防安全檢查活動，發現安全隱患及時處理，捕滅安全隱患苗頭。
（五）在全院開展以消防法律法規和消防安全常識為主要內容的宣傳教育活動，加強對單位消防責任人的教育培訓，增強消防意識，強化消防能力，提高自我保護能力。
我院對新農合開展執行情況進行自查自糾,現就自查自糾結果彙報如下:
1我院住院病人收證、驗證、查對記錄嚴格按照要求執行；
2.嚴格檢查核對每一位住院病人身份，嚴防掛床及冒名住院的情況發生；
3.收費嚴格按標準執行,杜絕亂收費,對每位出院患者提供費用清單,增加了收費的透明度，公開了住院患者的補償金額,提高新農合補償的透明度;
4.加強了住院病人的規範管理,做到合理檢查、合理用藥、因病施治,嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則,合理使用抗菌藥物.
5.對住院病人的病歷，處方進行檢查未發現有不完整的病歷或不完整處方等不良現象。
總之,在今後工作中,我們要明確發展和完善合作醫療的方向。讓更多的農民享受到新農合政策帶來的健康和實惠。
晉州同濟醫院
20xx.08.25
20xx年4月醫院根據上級下發的《北京市衛計委關於開展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專項督導的通知》，我社群衛生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現總結報告如下：
一、自查結果
1.我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院範圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控並有登記。
2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的'感染質控工作。
3.嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。
4.按照醫療廢物處置規範，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規範流程收集、暫存、轉運醫療廢物，並做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。
5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，並做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。
6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規範及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。
7.醫院感染管理小組對一次性醫療用品的採購、管理和使用後處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標誌，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放於陰涼乾燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用後採取毀形消毒措施。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題
1.手衛生依從性不高
2.幹手裝置不完善
3.缺少醫用織物管理制度
4.缺少醫院感染管理委員會會議記錄
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衛生知識提高醫務人員手衛生依從性。
2.配備一次性幹手巾
3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度
4.定期召開醫院感染委員會議，並及時進行記錄。
為加強本身的工作質量、典範醫療行動、清除安定隱患、保險患者救治安定，本人根據根據兒科這一變亂及本科室的詳細環境，進行了嚴厲的自查自糾工作。現將有關自查環境報告請教以下：
1.醫療風險意識差。
2.法律意識稀薄。
3.醫患雷同技巧不敷。
4.團隊互助見解不強。
5.專業技巧程度有待進一步進步。
針對上述幾點我們應做到：
1.在工作中必須嚴厲服從醫療衛生辦理法律、行政標準、部分規章和診療賜顧幫襯護士典範、老例，堅守醫療辦事職業操行。
2.反覆進修醫療衛生法律、標準、規章和診療賜顧幫襯護士典範、老例，進步本身法律意識，典範賜顧幫襯護士執業行動。
3.在醫療賜顧幫襯護士活動中，該當將患者的病情、醫療辦法（醫治或手術方案、查抄專案、藥品種類等）、醫療風險（併發症、不測、藥品副效用等）照實告知患者，及時解答其詢問，嚴禁用刺激性說話或對患者的`疾病醫治和病癒產生不良感化的說話，注意講話的方法、方法與技巧。
4.精確利用病人或親屬知情告知書和授權拜託書。
5.精確謄寫賜顧幫襯護士檔案，必須做到客觀、真正、精確、及時、完好。不得采取刮、粘、塗等方法粉飾或去除本來的筆跡。
6.加強團隊互助精神，內部要協同醫|學教育網蒐集整理。
7.要自動進修進步的醫學知識，進步本身的專業技巧程度，進步醫療質量，為患者服好務，同時應增強人文知識和禮儀知識的進修和培養，加強本身的雷同技巧。
8.對患者要有責任心、仁愛之心；熟記核心醫療軌制，並在實際的臨床工作中嚴厲履行。
9.在執業活動中要做到：
說話要注意；交代要明白。
查抄要細緻；記錄要完好。
軌制要嚴厲；技巧要諳練。
操縱要典範；救助要到位。
內部要協同；責任心要強。
縣目標辦:
XX年，我院在縣委、縣政府的領導下，衛生主管部門的具體指導下，緊緊圍繞縣委、縣府中心工作，突出“以病人為中心，以提高醫療護理質量為核心，構建和諧醫患關係”的工作目標，深入開展“醫院管理年”活動，切實加強醫院管理，狠抓內涵建設，注重醫療環節，安全意識得到增強，醫療護理質量進一步提高，醫療費用得到有效控制，醫德醫風進一步好轉，病員滿意度進一步提高，醫療業務大幅度上升，社會效益和經濟效益成效顯著。現將x年目標任務完成情況自查情況彙報如下:
一、事業發展:
(一)、經濟效益:
1、年度經濟目標完成情況
x年，我院各項收入(含衛校)合計x萬元，較去年同期增長15.6%，完成年度目標任務的120%;專案資金爭取11萬元，完成年度目標任務的5.5%;裝置投入500餘萬元，完成年度目標任務的100%。
2、加大招商引資力度,積極爭取專案資金
我院各項事業的飛速發展得到了省衛生廳的高度重視，為我院配置“國家農村巡迴醫療車”一輛.其中，隨車配置的醫療裝置價值高達70餘萬元。同時，我院開展與省內高等醫藥院校的橫向聯絡，得到了xx醫院的大力支援，該院為我院捐贈了價值101萬元的醫療裝置;衛生職業學校爭取到省衛生廳培訓專案資金11萬元，為院校的發展壯大和本地區衛生事業的發展做出了有益的貢獻。
3.完善投入，促進發展
為了滿足人民群眾日益增長的健康需求，今年，我院加強了裝置投入，其中，包括由省招標局招標完成的價值348萬元的c臂和dr已經安裝完成，投入了使用。全年，共投資約500餘萬元，購進裝置計30臺件，有力的滿足了臨床的需要，使老百姓不用到就能夠做到一些大型檢查。
(二)、社會效益:
今年，我院門診住院病員的.社會滿意度自查為95.6%，較上年又有提高，進一步樹立醫院的良好公眾形象。
醫保農合工作持續開展，全年共為750人次出院社保病員報銷醫藥費用172.5411萬元，全年共為6989人次出院農保病員報銷醫藥費用624.9422萬元，醫院積極宣傳新農合政策，同時對農村參合病員的用藥情況規定了一定比例，全力維護患者利益。新農合參合農民住院費用報付比例為31.26%，較上年度大幅度提高，使每一個病人都感受到黨的惠民政策暖人心。
我院還積極派人蔘加科技四下鄉、計生三結合和向林強同志學習活動，由院長親自帶隊，組織醫務人員下鄉義診五次，到為當地老百姓免費診治、諮詢，向困難群眾贈送藥品及錢物，受到社會好評。
(三)、班子建設
1、加強班子建設，爭創“四好”班子。一年來，醫院領導班子按照中省市縣關於加強黨風廉政建設的要求，在實施黨風廉政建設責任制過程中，做到領導重視、目標明確、重在落實，嚴格實行一崗三責，進一步推動了我院黨風廉政建設工作朝著“黨委統一領導，黨政齊抓共管，紀委組織協調，部門各負其責，依靠群眾的支援和參與”的方向健康發展。醫院黨政都交換了新鮮血液，三名年富力強，思想、業務素質過硬的同志被選入領導班子。醫院黨政工堅持每週聯席會議制度。至少每月一次中心組學習,中心組學習擴大到全院中層以上幹部,嚴格實行一崗三責。醫院積極整改，於9月上旬複評“市級最佳文明單位”成功。
2、嚴格執行民主集中制原則，實行院務公開。對幹部選拔任用，重大工程專項建設，大額度資金使用等重大事項按照議事規則進行集體討論決定。在幹部選拔任用、技術職稱晉級，發展新黨員等方面，都做到了事前公示制，廣泛徵求群眾意見，接受群眾監督。
根據《xx市衛生計生委關於加強市直醫院火災隱患整改的通知》的要求，醫院充分認識當前消防安全工作面臨的形勢，切實吸取國內發生的火災事故教訓，確實負起責任，逐級明確職責範圍，層層落實責任制，紮實組織開展專項工作。按照上級關於消防安全專項檢查工作的要求，醫院已完成消防安全專項檢查，對醫院火災隱患開展自查工作：
一、認真自查，消除隱患。
從檢查的結果來看，我院消防安全總體情況良好，各個消防通道暢通無堵塞現象。各項防火標誌及疏散標誌明顯，消防器材配備齊全，消防給水設施及消火栓系統、火災自動報警系統、自動噴水滅火系統等各消防設施及錄影監控裝置執行良好。但是仍有不足，情況如下：
1、門診部3層常閉式防火門處於開放狀態。
2、門診部設病房，未設定噴淋。
二、整改落實情況。
1、門診部3層常閉式防火門處於開放狀態，現已整改。
2、門診部設病房，未設定噴淋。現階段醫院屬於過渡期，由於病房滿足不了現收治病人的需求，我們也很尷尬。
現階段醫院樓正在抓緊進度施工，爭取20xx年年內得以完工，投入使用，屆時將得以解決。
根據《國家中醫藥管理局辦公室、國家衛生計生委辦公廳關於印發的通知》和省衛計委、省中醫藥局《關於印發的通知》要求，響應我市將組織開展全市醫療衛生機構中藥飲片管理專項檢查工作的號召，近期我院中藥飲片質量管理領導小組對我院中藥飲片的購進、保管、調配、煎煮、處方管理與點評等工作做了一次全面自查，現將自查情況報告如下：
一、我院中藥飲片管理現狀
1、成立了管理機構。我院成立了中藥飲片質量管理領導小組，並由劉景巨集院長親自擔任組長，從飲片的購進、保管、調配、煎煮處方管理與點評等方面進行嚴格管理，從而保證了中藥飲片質量，保證了臨床用藥安全有效。
2、中藥飲片採購驗收管理情況。能嚴格按規定從具有《藥品生產許可證》的中藥飲片生產企業或具有《藥品經營許可證》的中藥飲片經營企業採購中藥飲片。購入中藥飲片時，能嚴格按照國家藥品標準和省級藥品監督管理部門制定的標準和規範進行驗收，包括質量、規格、數量、包裝、標籤、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監部門的質檢報告，並由具有中級專業技術職稱和飲片鑑別經驗的人員負責中藥飲片的驗收並簽字，方為合格，驗收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進入我院。
3、中藥飲片的儲存、保管及養護。我院設立有獨立的中藥飲片庫房，並有完善的通風、調溫、調溼、防潮、防蟲、防鼠、防盜等條件及設施，專人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發黴變質、變色、蟲蛀、鼠侵等問題的發生。
4、中藥飲片調劑管理。中藥房調劑人員嚴格執行中藥飲片調配管理制度，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過《中華人民共和國藥典》規定劑量等可能引起用藥安全問題的處方堅決拒絕調配，並要求處方醫生確認（雙簽字）或重新開具處方後方給予調配，對處方要求需先煎、後下、包煎等特殊煎煮方法均能在服藥袋上註明並給病人明確交代，檢查中沒有發現生蟲、黴變、走油、變色及竄鬥等現象。
5、中藥飲片煎煮管理。我院煎藥室配備有兩臺多功能自動煎藥機，基本能滿足浸泡、二煎、攪拌、先煎、後下等相關要求，建立有相對完善的中藥煎藥機操作規程和科學合理的中藥湯劑煎煮流程，對註明有先煎、後下、另煎、烊化、包煎、煎湯帶水等特殊要求的中藥飲片，均可按要求或醫囑操作，從而保證了中藥飲片煎煮質量，確保用藥安全有效。
二、存在問題
1、我院煎藥室裝置較少，只能保證患者對中藥飲片煎煮的基本要求。同時由於中藥房工作人員數量較少，未能發揮完善的工作效率。
2、我院處方點評工作小組人員專業方向限制，未能建立完善的中藥飲片處方專項點評制度，也未能順利展開中藥飲片處方點評相關工作。
三、整改措施
1、我院對中藥房工作人員組成進行合理分配調整，保證能順利完成中藥飲片調劑、煎煮等相關工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時、安全與合理。
2、加強處方管理點評小組工作人員業務培訓，及時建立完善的中藥飲片處方專項點評制度，確保能順利展開中藥飲片處方點評相關工作。
在此次自查行動中，我們發現工作中仍然存在一些問題和不足，我單位將嚴格遵守藥監部門要求，積極進行業務學習與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。
在醫院領導的帶領下，我科按照醫院具體部署和要求，從提升醫務人員的思想認識入手，組織認真學習了國家衛計委下發《加強醫療衛生行風建設“九不準”規定》。我科從提升醫務人員的思想認識入手，採取自查自糾、有問題及早發現、及早處理，堅決糾正醫療服務中不正之風，依法執業，廉潔行醫。現將我科自查報告如下：
首先，我科多次開會組織全體醫務人員學習了國家衛生計生委“九不準”要求的檔案精神。使每個人都有深刻的認識，從思想上高度重視，同時也通過業務學習時間，認真學習了相關的法律法規及和我院關於貫徹“九不準”的具體要求。
其次，通過學習，認真總結，我們深切認識到醫療服務中不正之風、商業賄賂有很大危害性，醫療衛生行風建設，直接關係人民群眾切身利益，關係事業改革發展成敗，關係醫療衛生人員在人民群眾心目中的形象。
最後，結合本系統、本科室的實際，自查自糾，抓好貫徹落實，牢記全心全意為人民服務的宗旨，以理以法約束自己。
通過自查發現科室防治醫療服務中不正之風工作雖然總體進展順利，無一例收受患者紅包，索要回扣或其他受某情況，但仍存在著一些問題：個別醫務人員存在思想認識偏差。一是認為治理商業賄賂工作是領導及某些部門的事情，與己無關。二是認為法不責眾，別人能過關，我也不會有事。三是認為行某方是主動的`，不解決行某問題，受某也解決不了。四是認為虛高定價的源頭不是醫院，反之也不能增加科室的收入。為此，科室積極整改，制定了下一步工作打算：
1、進一步提高思想認識。結合醫藥行業特點，繼續組織全體人員加強學習，不斷提高思想認識。
2、開展職業道德教育，教育廣大醫務人員正確認識職業生涯價值取向，進一步加強醫德醫風的建設，進一步增強忠於職守、誠信服務、嚴守法紀、廉潔從醫的責任感和自覺性。
3、認真開展自查自糾。組織全科職工認真檢查收受紅包、回扣、收費、贊助等方面的問題，一旦發現問題報組織進一步處理。嚴格規範科室收費，做到公開、透明、按醫院要求收費。規範特殊用藥，特殊耗材的使用。
一、醫院管理
（一）、組織管理
1、依法執業
醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超範圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定註冊，無超範圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。
醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章彙編成冊，下發到各科室，並定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規範和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。
2、醫院行政管理機構和管理機制
醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程式。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了
各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設定合理、執行高效，能滿足醫院各項工作需要。
醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，並按照衛生部和省衛生廳關於建立院務公開制度的.要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。
3、人力資源
醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，三級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1:0.6），ICU病房床數與床位比0.04:1，專業化培訓護士比例達到規定要求。衛生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員佔職工人數比例、中高階技術人才佔衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。
各主要專業科室均有副高階以上職稱學科帶頭人;醫院加了人才管理，強化了中青年骨幹培養，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨幹出走的現象。
醫務人員繼續
教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。
4、科學規劃
醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衛生規劃並經許可權衛生行政部門批准。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、年度計劃，並有效組織實施，年度工作總結能準確反映計劃的完成情況。
（二）、資訊管理
醫院建立和完善了醫院管理資訊系統，實現了院內資訊管理。醫院資訊系統能夠及時、準確、系統地蒐集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計資訊的需要。醫院資訊系統執行基本穩定安全，不能完全保證與區域網連線的工作站達到“避免直接與網際網路聯結”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火牆軟體，硬體，定期升級防毒軟體，有異地備份。建立遠端醫療與上級醫院的技術諮詢途徑。
（三）、財務管理
1）、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制定》及國家有關規定，設立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。醫院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理資訊系統。
2）、重大專案集體討論後按規定程式報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。
3）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、裝置等物資管理，逐步規範醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、裝置、試劑、耗材等採購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設定成本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。
（四）、保障管理
（一）裝置管理
實行裝置科學管理，大型裝置購置經過嚴格的可行性論證。屬於《大型醫用裝置配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用裝置，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療裝置管理辦法》，嚴格按規定進行裝置（包括耗材）的採購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救裝置（急診科、ICU、手術室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室徵求裝置管理意見，並及時改進。
（二）後勤管理
後勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法
規，設立汙水淨化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養膳食指導。基本建設專案按照國家規定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。
（三）藥品管理
醫院藥房、患者取藥等候區佈局基本合理，管理規範，設定了諮詢臺，提供了醫療諮詢服務，醫院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理資訊系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
醫院制訂並執行了藥品採購管理、新藥引入遴選原則和審批程式、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級的招標平臺採購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液製品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規範，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條件貯存藥品。制定並執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥櫃、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。
（四）、教學與科研管理
建立健全醫院教學管理組織機構及管理制度，承擔了遼東學院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生統一管理。
自我市醫療衛生單位開展禁菸活動以來，我院制定了一系列的工作計劃和制度，通過控煙知識培訓、宣傳展板等多種形式宣傳吸菸有害健康的知識，使全院職工充分認識到吸菸的危害和禁菸的意義，嚴格執行醫院禁菸制度。做到院內公共場所無人吸菸，禁菸意識增強，現將我院具體禁菸自查工作報告如下：
一、成立領導小組，落實禁菸職責
為了認真貫徹落實省市衛生廳（局）關於在全省衛生系統實施全面禁菸的實施意見，紮實有效地做好我院的禁菸工作，我院通過召開禁菸動員大會，號召全院職工戒菸、禁菸。同時，成立禁菸領導小組，xx院長任組長，各副院長任副組長，領導小組下設辦公室，辦公室主任由兼任，成員為各科室主任及護士長。領導小組按照上級禁菸規定，嚴抓我院禁菸工作，有效控制了院內吸菸的現象。
二、結合實際，制定禁菸制度
為深入貫徹落實禁菸實施方案，為患者和醫院職工建立無煙環境，制定了《xx醫院控煙制度》、《xx醫院控煙考核辦法及獎懲制度》、《xx醫院控煙考評獎懲記錄》。制度中明確指出了我院職工在醫院內一律禁止吸菸、院內所有的工作場所禁止擺放菸灰缸、全院職工均有義務進行同伴教育及相互監督，均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳等規定。同時，對控煙表現好的科室和個人給予一定獎勵、對違反制度的科室和個人給予一定處罰。禁菸制度的建立，使得醫院吸菸人員在工作區域內能夠依照規定自我約束、自我控制，全力建立無煙環境。
三、大力宣傳，增強衛生健康知識
充分利用宣傳欄、海報、摺頁、健康處方、培訓會等多種形式，積極開展禁菸宣傳教育，提高全體幹部職工的禁菸意識，培養幹部職工不吸菸、及時勸阻他人不吸菸的良好行為習慣，增強“被吸菸”人群的健康意識、自我保護能力，進一步提高控煙力度。將控煙宣傳資料納入門診、住院患者指南，宣傳吸菸有害健康的醫學知識，告誡病人、家屬和來訪者禁止在醫院內吸菸，大力宣傳吸菸危害，增強控煙效果。使有吸菸史的菸民在一個無煙的大環境下慢慢戒除手中的香菸。
四、嚴格監督檢查，獎懲分明
為了確保禁菸工作能夠落到實處，全院實現無煙環境。禁菸工作辦公室定期組織抽查、突擊檢查，重點檢查科室禁菸制度的建立與落實情況，把檢查發現的問題及時發放到各科室，並要求及時整改。如：發現院職工在工作場所內吸菸，根據已制定的禁菸考評獎懲制度，第一次給予口頭警告，第二次給予嚴重警告，第三次給予全院通報批評並開始扣發效益工資，起始額度為50元，以後每增加一次，扣發額度為前一次額度的2倍，每月累計，從當月個人獎金中扣除；每年出現三次以上（含三次）違反控煙規定者，取消當年評優資格。另外醫院設立“優秀無煙科室獎”，在醫院開展建立“無煙醫院”活動中，未發生違反相關規定的科室，年度獎勵20__元。對戒菸成功的醫院員工給予發放證書，加以表彰。
督查過程中我們也發現了一些不足之處，如部分科室禁菸標誌不夠完善、控煙培訓和工休座談會上宣教記錄不全；一位保安人員未佩帶醫院控煙巡查員的袖章；個別科室還存在病員家屬吸菸的情況，窗臺及走廊、陽臺地面等有少量菸頭，未及時清掃；督查過程中共發現病人或家屬吸遊煙者多位。我們將繼續在今後的工作中努力改進以上不足。
自我院開展“建立無煙醫院”活動以來，禁菸效果十分明顯。不僅促進了健康教育、精神文明的建設，而且提高了我院職工及社會吸菸人士對菸草危害健康知識的認識，提高了全院職工拒絕香菸的自制力。為創造良好的無煙環境，促進院內所有員工的身心健康做出一定的成績。在今後的工作中，我們將繼續抓好禁菸工作，盡最大努力開闢一個清潔、美麗、純淨的健康環境。
為落實貫徹衛生部“醫院管理年活動方案”，執行院部統一佈置，醫技科通過學習，結合本科室基體情況，遵照開展“醫院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫療機構內涵建設和內部管理，提高醫療服務質量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫療衛生事業健康發展，通過學習對照，實行自查自糾，解決存在問題。
醫院發展中確實存在著醫療安全隱患的問題。這些問題背後的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監督工作鬆懈，忽視內涵建設，在當前醫藥衛生體制改革的背景下，切實加強行業管理、穩定醫療秩序、保證醫療安全尤其重要。“以病人為中心，提高醫療質量”為主題，開展對醫療診斷技術方面進行查詢整理、採取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規範各種檢查操作程式。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。
建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發生爭吵，在這方面必須設立檢查登記視窗，按排號順序進行檢查，[急診除外]。以防止爭先恐後誘發矛盾。b超檢查病人數明顯增加，目前兩臺不適應形勢發展的需要，必須增加臺數，配套電腦列印報告，規範檢查單的報告形式，檢查報告結果要檢查醫師簽名審查後發出。b超醫技工作人員欠缺，應該抓緊解決。解決值班規定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。
內窺鏡室，上班時間多數人遲到，麻醉醫師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的裝置要進行嚴格消毒，對配製消毒液注意濃度，有效時間，防止院內感染髮生，醫療診斷質量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態度要合心，一切按操作規範進行，防止出現差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務崇高思想。
新裝置16排螺旋ct已經開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發揮16排螺旋ct全效檢查功能，逐步把檢查範圍向廣深方面發展，開拓新專案。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。
制度落實不到位，操作程式不夠規範，尤其在腹部檢查方面，沒有按規範性對病人檢查前做好檢查要求，影響影象質量，造成診斷質量模糊。
診斷質量控制把關不嚴格，出現誤診錯診現象存在，在方面要加大力度把好質量關，實行三級閱片稽核制度，在質控多下功夫。
規定取片時間及報告結果時間，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結果，胸部，腹部檢查次日10點取結果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。
加速對新專案開展業務知識學習，以血管成像各部位檢查作為今後工作主要攻關課題，影象三維重建處理，更重要是加快ct診斷技術發展，通過短期培訓，參與網上交流學習討論，逐步提高專業技術診斷水平。
疑難病例討論不規範。沒有建立完善制度，醫師發表意見沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結，努力學習新技術，開創新專案，充分發揮16排螺旋ct功能作用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技術知識學習，提高ct影像專業診斷技術水平。
勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規章規定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有意見。目前b超，彩超，ct已經實行24小時在崗值班制度。解決了急診病人隨到隨查。
我院在上級部門的指導下，在縣委、政府的大力支援下，管理機制、管理水平日益提高，嚴格執行醫療衛生法律、法規和規章，使各項工作科學化、規範化，現就我院依法執業情況彙報如下：
一、強化教育，提高全員責任意識與道德意識
我們多次組織了紮實有效的醫療安全教育活動，認真學習有關衛生法律、法規、規章，並按照法律的要求來規範自己的行為，加強對《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《最高人民法院民事訴訟證據的.若干規定》中的醫療舉證責任倒置的規定等的學習，全面進行了普法輔導員培訓，每年對科主任、護士長專門學習每人達10課時。通過學習，使各級各類人員明確了各自的義務和職責，瞭解了發生醫療事故的法律責任以及帶來的後果，進一步提高全員責任意識。
二、嚴格准入，規範質量標準
嚴格把好准入關，是保證醫療質量的基礎，也是防範和減少醫療糾紛或事故的重要一環。
首先是嚴格人員的准入：按照《執業醫師法》、《護士管理辦法》等從事技術崗位人員的條件要求，嚴格安排工作崗位，對各類人員開展的技術層次按要求與規定執行。對未取得執業資格的醫護人員以及非專業技術人員一律不準直接參與診療活動。
其次是嚴格技術准入：對國家公佈終止使用技術和禁止使用技術一律不準在臨床上使用，對條件不配套、技術水平達不到要求的不隨意擴大診治範圍，凡是開展限制性技術必須報批。
第三是嚴格裝置的准入：我院購置醫療器械必須是認證合格產品，購進渠道必須正當，審批嚴格，不使用淘汰裝置。
第四是嚴格藥品、試劑和一次性用品准入：把好藥品質量關，不使用假、劣藥品及過期藥品。試劑必須經國家質量認證部門認可的。診療材料與一次性用品嚴格標準，合格的才能使用。
三、健全規章制度，嚴格執行診療規範
我院依據國家的法律法規以及上級主管部門制訂的工作規範，結合專業結構和實際制訂和完善一系列的規章制度和操作規範，建立健全了醫院內部的各項管理規章和制度。貫徹實施了《市臨床疾病診療規範》及《市臨床技術操作常規》，同時把“兩個規範”的貫徹落實情況納入綜合目標崗位責任制考核的重點內容，每月檢查一次，發現問題及時解決，並給予相應的扣分，按照“兩個規範”要求，抓好質量控制，規範醫療行為，提高了診斷、治療水平。
重點強化醫院和醫務人員依法執業意識，落實醫院各項規章制度，人員崗位責任制和各類技術規範；特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度，手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、臨床用血審批制度等等。
加強了基礎醫療和護理質量，強化三基三嚴訓練，堅持合理檢查，合理用藥，因病施治。
①重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。
②加強急診科室、感染科室能力建設，提高急危重症患者搶救成功率和傳染病的防治能力。
③加強了醫院感染工作，重點開展了主要部門的監測，把好消毒滅菌關，提高院內感染的送檢率，規範抗生素的合理應用及加強醫療廢棄物的管理。
④加強科學合理用血，保證血液安全，規範消毒、滅菌、與醫療廢物管理工作，不斷完善醫療質量和安全的管理控制體系，落實醫療質量與安全的責任制度及責任追究制度，提高醫療質量，保障醫療安全，提高醫療服務的安全性和有效性。
⑤堅持了每年兩次全院性的醫療事故病案討論和考核，對高危科室進行數次專題研討。對一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅持三知道，大搶救隨時報告醫務科或總值班人員，發現問題及時解決。
⑥嚴格防範護理差錯事故的發生，總護理部採取每月定期或不定期抽查等形式，對各病區進行檢查，加強護理人員的責任心教育，完善規章制度，嚴格操作程式和對重點科室嚴格把關，近年來護理工作沒有差錯事故發生。
四、規範病案文書記錄與診療物證的管理
隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》實施，病人的病歷作為醫療事故鑑定主要的檔案，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。規範和完善病案文書書寫，加強診療物證的儲存與管理十分重要。我院主要抓了以下幾方面：
一是組織醫護人員學習病案書寫規範，對照要求，找差距，狠抓整改完善。
二是落實責任，明確責任主體，做到誰診治誰負責。誰管理誰負責。
三是完善病案管理制度與體系，切實加強門、急診病歷的管理，做到細緻、完整、準確。嚴格借閱制度，嚴防丟失。制訂了病案索取、影印、複製制度，做到既符合《醫療事故處理條例》規定，又要便於管理。
四是設立物證管理與儲存管理制度。做到有關人員都要有存留物證的思想意識、要堅決按《醫療事故處理條例》規定存留和保管物證，尤其是使用可能發生反應的藥品，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例，更是高度重視。
五是強化監督，以保證病案資料的真實性、及時性與質量、管理規範化。六是為確保病歷質量穩步提高，以《市病案書寫的基本規劃和要求》及《病歷書寫指導手冊》為標準，堅持環節病歷管理的具體要求，狠抓病歷書寫及各種檢查報告描述，堅持醫技科室雙簽字制度，提高了病歷書寫水平，消滅了乙級病歷，甲級病歷達標100%。
五、強化醫患溝通，尊重患者的知情權和同意權
加強與患者或患者家屬的溝通，尊重患者的知情權與同意權，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的醫患關係，防患和減少醫療糾紛的發生。醫務人員認真細緻地處置病人、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續。
六、建立了醫療執業風險保險制度
實行醫療責任保險，由醫院為全院所有專業技術人員投保，每年醫院為其投保，對意外責任事故有保險公司負責補償。
七、嚴格醫療服務收費管理，杜絕不合理收費
嚴格執行《市醫療服務價格收費標準》，統一醫療服務收費專案和內容，所有收費標準上牆公示，增加醫療收費透明度，主動接受社會和病人的監督，及時處理患者對違規收費的投訴，做到合理檢查，合理用藥，因病施治，合理收費，減輕群眾不合理的就醫經濟負擔。
隨著我國衛生事業的深入發展，衛生立法不斷完善，我院的依法執業工作任重道遠，我們要不斷加強衛生法律、法規和規章的學習，把我院的依法執業工作提升到一個新臺階。
按照市、區衛生局今年“三好一滿意”活動部署和安排及我院制定的相應活動方案，質控部按方案及工作分工組織實施“質量好”活動內容的落實。現按“三好一滿意”督導檢查標準對我部相關工作的自查情況彙報如下：
一、基本情況
1、醫療核心制度落實：
（1）十八個指標符合率：各指標基本符合。（急診留觀時間按病歷書寫基本規範要求，原則上不超過72小時，我院按規範執行此項工作）
（2）落實《病歷書寫基本規範》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結分析。
（3）嚴格執行《手術安全核對制度》，手術安全率100%：按要求執行，制定了符合本院的手術安全核查單（大、小兩格式）
2、健全醫療質量與控制體系：
（1）有完善的院、科二級質量管理體系，院長作為醫療質量管理第一責任人，有定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責本科質量管理工作。
（2）我部組織實施全面質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價質量管理工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門（綜合醫療）質量管理協調機制。
（3）建立醫療質量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫療質量管理等相關問題：我部負責醫療質量管理委員會，有組織架構，工作職責，有制度及活動記錄。
（4）有醫療質量與安全管理和持續改進方案並組織實施。
（5）有健全的醫院醫療規章制度，診療常規、技術操作規程和醫療護理質量標準，並組織實施。
3、嚴格規範診療服務行為：
（1）三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統計，只能抽樣調查。
（2）臨床路徑和單病種付費執行情況：按要求開展，有相關制度和檔案；有實施臨床路徑科室工作文字和管理檔案；有相關工作記錄。
二、存在問題及整改措施
在自查過程中，我們發現以下問題還可以進一步提高或改善：一是提高醫務人員開展“三好一滿意”活動的積極性；二是“18”、“32”部分指標未能全面統計，需進一步完善，加強核心制度落實，進一步規範診療行為；三是健全“各管理委員會制度”，按計劃落實工作職責並記錄相關活動；四是加強臨床路徑及單病種付費管理工作。（質控部）
根據信陽市衛生局關於印發《平安醫院建設實施意見》，我院在局黨委的領導下，組織全院所有醫務人員認真開展平安醫院建立工作。加強醫院基礎管理，提高醫療服務質量和技術水平，使醫患糾紛明顯減少；通過醫患糾紛調處機制的逐步完善，使醫患關係更加和諧發展，促進我鎮衛生事業持續健康發展。為了解此項工作開展情況，我院特組織人員進行了自查、自評，現在對自查結果彙報如下：通過此項工作的開展，我院的執業環境明顯改善。我院本年度開展了多項建立活動，並及時跟換建立活動宣傳欄的內容。我院定製有醫療衛生報，並且在相關的例會上及時發放給各村室。
1、我院每月自查醫療服務質量，院內醫務人員醫德醫風良好，基礎管理到位，極個別的醫務人員在醫療文書方面不是很規範，此項有待於提高。醫療服務方面，我院堅持“微笑服務”，一切以病人為中心的服務理念。我院還設有專門的導醫臺，及時為患者排憂解難。對於醫療安全及醫療收費方面，嚴格執行上級有關部門的規定。藥品及醫療器械的管理也嚴格按照相關法律執行。嚴格實行手術分級及分類的.管理，並做好每一項的記錄工作。
2、我院沒有發生內部醫患糾紛、刑事案件、治安案件。對有關安全管理的措施落實到位。我院還組織人員對突發公共事件和突發公共衛生事件進行演練。並備有相關預案。
3、我院的內部保安組織仍需加強，此項工作做的還不是很到位。有待繼續提高，我院加強了與本地公安派出所的聯絡與合作。
4、我院成立的專門的小組定期對醫患問題進行排查，院務公開，對患者的合理要求，我們盡善盡美。尊重患者的相關權利，在有關方面獲得患者的書面知情同意方去執行。患者對我院的工作滿意度達95以上。
5、我院建立健全了以醫院為主體，以制度建設為核心的建立工作長效機制，備有醫療事故預防制度和處理預案並且一年舉行2次相關的法律知識講座，定期進行年度安全目標評估，召開醫療安全會議，並有相關記錄材料。
為搞好醫院安全工作，根據衛生局等上級部門檔案精神，我院安全生產領導小組認真組織學習檔案精神，嚴格按要求進行排查，認真解決存在的問題。現將自查情況報告如下：
一、我院安全生領導小組組織相關人員對x重點安全要求範圍進行自查，先後對配電室、上下水設施、壓力容器等設施裝置及門診、病區、x資訊網路設施，食堂、等人員聚集場所，財務科、倉庫、藥房等重點部位進行了排查，特別是全院水、電路等重點裝置設施進行了逐一排查和維修。
二、x安全領導小組組織健全，各科建立了安全小組，各科負責人為本科安全員，劃分了明確的責任，建立了安全生產管理規定，以及安全生產各項制度，門診、病房等人員聚集場所安全，消火栓等消防設施、滅火器材檢查完好，疏散通道暢通；召集全院職工分批進行“消防知識”專題教育，詳細講述了滅火器的使用，發生火災如何指導患者逃生，提高職工的消防意識。
三、組織抽調x各科室骨幹力量由主管院長帶隊，積極參加x區衛生局組織的消防演練，以此為代表進一步提高了全院職工的消防救火的實戰能力。
四、組織有關人員開展院內矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩定因素，x以安全生產自查工作為契機，及時發現安全隱患，有效遏制事故發生。
五、抓好醫療安全。院領導及時召集科主任、護士長會議，圍繞“以病人為中心”這個主題進行醫療安全專項活動，統一思想，提高認識，組織開展全員醫療質量教育，提高醫療安全意識，院領導在全院廣泛開展檢查，落實醫療管理制度與操作規程規範，貫徹落實控制x感染的各項規章制度，嚴格手衛生規範，嚴格消毒隔離制度的貫徹落實。做好毒麻藥品的管理、高壓滅菌消毒管理，做好生物監測和環境監測，嚴查質量環節，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。
通過自查，全院職工提高了安全生產的意識，明確了責任。確保將安全生產落實到日常的工作中。
新型農村合作醫療制度作為一項代表最廣大農民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農民看病難、看病貴以及因病致貧、因病返貧的問題。梁山楚橋醫院作為農村合作醫療定點醫院，在市、縣新農合辦公室的領導下，加強組織領導，強化內部質量管理，嚴格執行關於合作醫療定點醫療機構的有關規章制度和各項標準，努力為廣大參保農民提供優質的醫療服務。
一、建立健全了合作醫療管理組織和各項規章制度
按照市、縣衛生局的安排，我院及時成立了合作醫療辦公室，由院長具體負責，辦公室由五名同志組成，職能明確，職責落實。隨著合作醫療業務的逐步擴大，我們將及時增加辦公室工作人員，以保證合作醫療工作的正常開展和有序進行。建立健全了我院的合作醫療服務管理制度，診療專案、服務設施專案、用藥範圍、收費標準三公開。對醫護人員、有關的財務人員進行了合作醫療有關政策規定的學習和宣傳，使有關人員能夠正確理解執行上級各項決議、檔案、合作醫療實施辦法以及其它相關規定，能夠隨時積極配合合作醫療機構的檢查。
二、嚴格執行入院、出院標準及有關規定
醫院將“合作醫療住院限價病種目錄”印發至各臨床科室，要求各位臨床醫師嚴格按照住院收治標準收治病人。多年來，我們始終堅持首診醫師負責制，各科室及各臨床醫師決不允許推諉危重病病人。加入農村合作醫療定點醫院後，我們將嚴格按照規定，決不會將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院。同時也決不能對參保人分解住院或對不應該出院的病人誘導、強制出院，根據病情需要，病人確需轉診時，應按照相關條件，填寫轉診書，手續完備，嚴格控制轉診率。不斷提高醫療質量，努力確保出、入院診斷符合率在95以上，並控制因同一疾病二次住院在15天以上。
三、藥品、特殊診療、服務設施的管理
嚴格執行合作醫療的藥品、診療專案以及服務設施使用範圍的有關規定。嚴格執行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥；對於報銷範圍內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。門診病人取藥時按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原則給藥。嚴格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應症和指徵，決不誘導或強制病人接受特殊專案或使用自費藥品。實際使用的診療專案或藥品應與記錄相符，決不能將合作醫療支付範圍外的專案變通記錄為全額支付的專案。出院帶藥應符合有關規定和標準，並記錄在病歷中。為確保合作醫療費用的合理有效使用，避免不必要的特殊檢查，努力使大型儀器裝置檢查陽性率達到一級甲等醫院的標準要求。
四、醫療費用與結算
嚴格執行山東省物價部門頒佈的醫療服務專案收費標準，按標準收費，並按有關結算規定進行結算。決不超範圍、變通、重複、分解收費。各類收費專案的記錄應與實際相符，儲存原始單據以備複查和檢查。凡自費專案需單獨收費，並做好特殊標記。及時準確填寫各類醫療費用結算的合作醫療統計表，並及時將出院病人的費用結算清單進行公示。
五、特殊疾病門診治療管理
對於符合統籌金支付範圍內的特殊疾病病人，建立單獨的特殊疾病門診治療病歷，由合作醫療辦公室統一保管。規範使用雙處方和記帳單，字跡清楚，易於辨認，以便複查和檢查。
六、不斷提高服務質量，確保優質服務
成為合作醫療定點醫院後，我們將進一步改善服務態度，提高服務質量和技術水平，為參保人員提供物有所值的服務，確保讓病人滿意，同時力爭將醫療糾紛和醫療投訴降到最低限度。為確保廣大參保人員的利益，我們絕不將合作醫療參保人員的人均住院日和人均床日費指標分解到各科室，不得縮短人均住院日，減少床日費用而剋扣病人，導致醫療服務質量下降。不斷增強服務意識，提高服務質量，嚴格按照醫療護理基本操作規程和規範進行醫療活動，避免嚴重差錯和醫療事故的發生。
七、相關醫療文書管理規範
建立健全合作醫療文書、資料管理制度，單獨管理以便查詢，保管期限在兩年以上。醫療文書書寫應按照衛生部關於醫療文書書寫的有關規定執行。要求真實、完整、有序、易於查詢、核實。不得偽造、塗改醫療文書、不得拆散分裝病歷。醫療資料統一在病案室分別管理，以備查詢、檢查。
總之，為確保廣大參保農民享受較好的基本醫療服務，我院將按照《濟寧市新型農村合作醫療制度暫行規定》和《梁山縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》的有關規定，做好定點醫療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。
為保障全縣人民群眾用械安全有效，我們針對上級檔案精神，針對上級下發的《xx縣食品藥品監督管理局開展對醫療機構使用醫療器械專項檢查工作方案》，我院特組織相關人員重點就全院醫療器械進行了全面檢查，現將具體檢查情況彙報如下：
一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。
醫院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把醫療器械安全的管理納入醫院工作的重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列醫療器械相關制度：醫療器械不合格品處理制度、一次性醫療用品管理制度、醫療器械不良事件監測制度、醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等，以制度來保障醫院臨床工作的安全順利開展。
二、為保證購進醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，本院特制訂醫療器械購進管理制度。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。
三、為保證入庫醫療器械的合法性及質量，我院認真執行醫療器械入庫驗收制度，確保醫療器械的安全使用。
四、做好日常保管工作。
五、為保證在庫儲存醫療器械的質量，我們還組織專門人員做好醫療器械日常的養護維修工作。
六、為加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，並做好記錄，迅速上報縣食品藥品監督管理局。
七、我院今後醫療器械工作的重點切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫院醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的用械安全，在今後的工作中，我們打算：
1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，服務患者，不斷構建人民滿意的醫院。
3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營造醫療器械安全使用的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
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