為確保順利開展城鄉居民醫保政策修訂工作，進一步完善城鄉居民醫保制度，按照大學習深調研要求，總結梳理《韶關市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（韶府令第108號）、《韶關市城鄉居民大病保險實施細則》（韶法審〔20xx〕9號）和《韶關市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》（韶法審〔20xx〕10號）檔案精神和縣社保局，根據我轄區實際情況，經醫院開會討論如下：
1.普通門診的待遇是否提高。普通門診人頭付費的政策與報銷比例限額是否調整；城鎮居民醫保
a、普通門診：一個醫療保險年度內，普通門診設起付線15元，進入門診統籌基金支付範圍內的醫療費用按60%的比例報銷，統籌基金年度個人最高支付限額為150元，這是遠遠不夠的，就普通感冒而言就診3-4次都可以將這些報銷額度用完。
b、特殊病種：一個醫保年度內，特殊病種門診免報額度雖然較大，符合規定治療範圍的醫療費用報銷比例與普通住院待遇相同，但很多患者都不知道特殊病種有哪些，報銷額度有多少，而且還要二級以上醫院出示的診斷證明才可以辦理（手續繁瑣）。綜合上述，我們是要提高門診報銷額度，減輕群眾的醫療負擔。
2.住院最高限額是否調整；
一級含以下醫院：多次住院起付依次為100元。
報銷支付比例：在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費，支付報銷90%，乙類藥品報銷比例為75%，高精尖藥品報銷比例為70%，但現在實行了“基藥”制度，很多基藥在醫保方面是沒有報銷（限報），而基層是心腦血管之類的慢性病比較多，很多患者年住院率都比較高，而現在醫保採取了按病種分值計算，到年終結算時這筆費用一旦超過了數值，按醫保政策是不返還的。
3.大病保險貧困人員及特困人員的待遇是否一致；
貧困人員及特困人員這兩類都是生活比較困難的特殊人員，其待遇應一致。4.住院起付線是否與職工醫保保持一致。
住院起付線如同職工一致的，那就加大基層群眾的醫療負擔。以上是我院對醫保局的一些建議。
一、職工醫療保險的現狀
(一)醫保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到20__年11月底，我市參加醫療保險、工傷保險、生育保險人數分別為 107596人、89646人、40853人;今年前11個月“三險”新增擴麵人數分別達到11022人、19149人、2879人，共徵收醫療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數。今年前11個月，基本醫療保險為全市參保患者提供醫療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫療保險基金9910萬元(其中統籌基金支出5440萬元，個人賬戶： 萬元)，大病支付1085萬元;工傷基金賠付1442人次，支出754萬元;生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮職工醫療保險基金到20__年11月底統籌結餘1770萬元，累計統籌基金滾存結餘3178萬元，個人賬戶沉澱結餘3587萬元，醫療保險基金收支基本平衡，累計結存合理，抗風險能力較強。
(二)不斷探索醫改難點，多層次醫保政策體系逐步建立。20__年市政府出臺《__市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先後出臺了《__市城鎮社會從業人員基本醫療保險實施暫行辦法》、《__市困難企業基本醫療保險實施辦法》、《__市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種准入標準》、《__市大病醫療保險管理辦法》、《__市城鎮職工生育保險暫行辦法》等。這些醫保政策保障了參保職工的基本醫療需求，妥善解決了困難企業職工參保以及慢性病參保患者長期吃藥打針的問題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應經濟發展水平，我市對《__市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》的有關內容進行了調整，提高了支付上限和核銷待遇。
(三)加強監督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據《__市定點醫療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫院醫療行為、醫護人員違規行為和定點零售藥店的監控力度，從源頭上堵塞了醫保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規定，實行專戶儲存，專款專用;二是認真做好統籌基金和個人賬戶的建賬、支付、稽核等基礎工作;三是改進和完善與定點醫院的結算辦法，強化醫保基金營運管理;四是加強對門診和住院醫療費用支出情況的監控。尤其是做好對統籌基金的支出管理及監控，確保基金收支平衡。
二、職工醫療保險中存在的問題
(一)少數單位和職工對參加職工醫療保險的認識不到位。一是部分企業尤其是私營企業為降低生產成本，不願為職工參保，而許多勞動者不敢提醫保的事，擔心被解僱;二是個別企事業單位轉制後，無力為職工參保;三是有的企業雖然參加了職工醫療保險，但範圍只侷限在管理和生產骨幹層面，少數企業甚至隱瞞用工人數;四是部分企事業單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算;五是許多職工不瞭解醫保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷保或不願參保。
(二)參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業單位職工基本參加了醫療保險，而企業則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數佔到了職工總數的百分之三十多，仍有少數單位沒有參加醫療保險。
(三)我市職工基本醫療保險政策仍有待完善。城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫療保險現行政策規定參保人員只能報銷疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能享受基本醫療保險待遇;而《工傷保險條例》規定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫療不予賠付。參保職工因意外傷害發生的醫療費用由於不符合政策規定不能解決，致使少數家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩定因素。
(四)醫保關係缺乏異地轉移接續機制。民營企業職工及靈活就業人員工作性質不穩定，工作流動性相對較大，參加本地的醫療保險後若流動到其他地區時，其醫療保險關係無法轉移，因而享受不到相應的醫療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫療保險的積極性。
(五)醫保監管部門與醫療服務機構之間溝通合作互信不夠。儘管我市醫保工作總體上已步入制度化執行、規範化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發展的因素。定點醫療機構與醫保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫保中心與定點醫療機構之間主要是通過協議的方式相處，協議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫療保險監督溝通機制。
三、對職工醫療保險工作的幾點建議
(一)加大宣傳力度，努力提高企業和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，採取生動活潑的宣傳形式，把城鎮職工基本醫療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業對參加職工醫療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫療保險。要積極開展業務培訓，普及醫保知識，使各單位負責職工醫保工作的人員、醫保物件及醫務工作者都熟悉醫保政策和醫保管理辦法，共同推進醫保政策的貫徹落實。
(二)修改完善我市城鎮職工基本醫療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《__市城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫療保險待遇水平和保障範圍。
(三)突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業、民營企業、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的擴面，力爭使所有的城鎮職工都能夠享受基本的醫療保險;在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人群的保障方式;在管理服務上，加快醫保資訊化、網路化建設，減少醫保基金的徵收環節，縮短單位繳費到進入醫保專戶的時間，保障醫保病人的醫療費用及時核銷，推動醫保服務的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現職工醫療保險的強制性，杜絕企業參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權益。
(四)建立健全完善的多方參加的城鎮職工醫療保險監督溝通機制。成立由政府相關部門、醫保管理部門、醫療機構、醫保參保單位和參保患者代表參加的職工醫保管理監督委員會。定期召開會議，協調溝通醫保執行過程中出現的問題，化解醫保處、醫院、參保患者三方出現的矛盾，儘可能做到三方滿意。醫保部門要鼓勵、支援醫院開展新業務新技術的研究，並將療效好、費用低的新技術納入核銷範圍。在基金支付能力範圍內，適當降低乙類藥品、部分診療專案的自付比例，以減輕患者病痛和經濟負擔。
(五)積極探索城鎮職工醫療保險的新方法。要高度關注國家即將出臺的醫改方案，把握政策框架，學習和借鑑外地的先進經驗，不斷改進和完善各項工作，使醫保政策更加貼近實際、貼近群眾，充分體現我市當前的經濟社會發展和職工的收入水平，讓廣大人民群眾共享改革發展的成果。
新的《醫療改革方案》已於4月6日正式出臺，醫改新方案也明確提出了“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，商業健康保險作為國家醫療保障體系的組成部，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”和“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式”等指導性意見。
《意見》明確了商業醫療保險是社會保險的重要補充，一方面商業醫療保險是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫療保險制度中的個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫療費用給予補充。按照國務院對基本醫療費用交費費率水平的規定，社會統籌部分職工的醫療保險最高限額一般在4萬元上下，且根據醫療費用金額的不同，還需自付20%-3%不等的費用，這並沒有解決需要住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，對非基本醫療專案的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業醫療保險來滿足城鎮職工高層次、特殊的醫療保障的需要。
另一方面商業醫療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由於當前的社會醫療保險覆蓋範圍有限，其保障的物件僅包括城鎮職工，而自由職業者、職工家屬及子女、鄉鎮企業職工、學生及長期在城鎮務工經商的流動人口等其他型別的城鎮勞動群體均未被納入進來。這也需要通過商業保險來解決對這部分群體的醫療保險。因此，我國必須要加快商業醫療保險的發展，與社會醫療保險相互配合，儘快建立與我國社會主義初級階段生產力發展水平相適應的多層次醫療保險體系，滿足不同人群的醫療保障要求。
針對此次新《醫改方案》中關於未來醫療保障制度的描述，在認真分析新《醫改意見》的同時，裸漏出三大不足：第一，醫療保障體系的建設過分強調政府主導，市場作用被嚴重忽視;第二，政府對醫療保障和公共衛生的財政投入所需資金的相關資訊嚴重缺失，無法對醫療保障體系構建中的成本和效率作出科學評估和預測;第三，方案大部分的內容還只是原則性的闡述，操作性的細節依然缺乏，特別是基本醫療保障和非基本醫療保障各自的責任範圍、保障程度、經營管理模式等沒有具體的界定，不利於未來醫療保險市場的多方參與和公平競爭。
在國外，商業醫療保險已有100多年的歷史，美國80%以上的人口享有商業醫療保險，德國有8500萬人享有此項保險，而在我國商業醫療保險則剛剛起步。相對於社會醫療保險而言，商業醫療保險在我國發展得很不充分。我國現階段的商業醫療保險還存在一些突出的問題，阻礙商業醫療保險的健康發展，主要表現為：一是商業健康保險公司險種開發乏力，醫療保險品種少，保障方式單一，不能滿足多層次社會需求，特別是在我國目前醫療市場因醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德風險等人為因素影響下，造成醫療費用急劇上升，以致健康保險公司不敢大力開發商業醫療保險險種;二是健康保險公司有待加強在風險管理、條款設計、費率釐訂、業務監督等方面具有較高專業水平的人才;三是部分壽險公司由於技術滯後，在兼營健康保險時人為地限制了醫療保險的發展。目前很多壽險公司推出的醫療保險屬附加險，如要投保醫療險，必須先花幾倍甚至十幾倍的錢去買一個養老保險作為主險，這樣加大了投保人的經濟負擔。
社會醫療保險和商業健康保險各自都有優勢和劣勢，其特性決定了它們應在保險市場中化解不同的風險，服務不同的需求物件，提供不同的保障水平，進而改善全社會的風險分配狀態，最終達到資源配置的最優。
在新醫改方案中，一項重要的總體方針是強調政府主導、加大政府投入。由於醫療保障具有極強的公益性和外部性，政府的積極作為是應給予充分肯定的。但是，我們必須看到，政府對醫療保障的財政投入是取之於民、用之於民的一種方式，全民醫保絕不是免費醫療，政府實行的這種“公共理財”的方式一是化解目前政府面臨的財政壓力;二是真正想解決百姓的民生問題，想法和初衷是絕對正確的，但這麼一個大國家，13億多人口，百姓能夠在短時間得到實惠嗎?誰也無法預料。各發達國家在醫療保障制度構建的歷程中取得了一些經驗，同時也有很多教訓值得我們借鑑。在推行完全依賴政府主導的、全覆蓋的醫療保障過程中，有兩大“癥結”我們必須給予足夠的重視和思考。
其一，醫療保障的發展必須遵循福利剛性和財政支出的可持續性原則。所謂“福利剛性”是指國民對自己的福利待遇普遍具有隻能允許其上升不能允許其下降的心理預期。福利的這種“剛性”特徵，使得具有社會福利性質的醫療保障制度缺乏彈性，一般情況下規模只能擴大不能縮小，專案只能增加不能減少，水平只能升高不能降低。時至今日，全民健康保險早已入不敷出，主管部門不得不兩次上調保險費率。我國內地目前政府的預算內財政收入僅佔gdp的15%左右，而凡是實行全面醫保制度的發達國家，政府收入達gdp的比例一般在30-50%以上。由此可見，我國政府的財政要負擔覆蓋十幾億人的、並且是飛速增長的醫保費用，是具有相當挑戰性的。
其二，醫療保障制度的構成，
實質是對醫療服務融資模式的選擇，而醫療服務從經濟學角度分析，由於其特有的不確定性、異質性、資訊不對稱性和自然壟斷性，誘導需求和道德風險普遍存在，容易造成醫療衛生資源的濫用。各國實踐證明，採取公營的社會醫療保險或公費醫療，作為醫療服務融資的主要模式，由於其潛在的“委託-代理”規則，經營效率一般不高，而且在政府資源分配過程中極易造成所謂的“尋租現象”，即醫療服務提供者採取不正當手段從政府獲取經營優勢，從而獲取超額利潤。在我國目前的行政體系框架下，政府如果掌握過多的醫療融資的分配權力，除上述兩大弊端外，還極易引發部門間利益、地區間利益、地方與中央間利益的博奕，造成市場發展的不平衡性和不公平性，最終損害廣大民眾的權益。
針對“大而全”的社會醫保模式可能出現的上述問題，在構建我國新的醫療保障制度時，應強調政府主導和市場引導並重，採取分級、分段的管理模式努力構建商業健康保險與社會醫療保險相互補充、相互配合、共同發展的醫保模式。在日前出臺的醫改新方案中也應明確這種思路。
隨著醫療制度改革的實行，在逐步規範混亂的醫療市場的同時，商業健康保險應根據目前的醫療保險狀況，搞好市場調研，掌握不同區域、不同層次、不同人群對醫療保險產品的市場需求情況，選擇容易控制經營風險的模式，加強醫療險種設計、開發和業務管理工作，將現有的綜合醫療保險逐步細化，不斷豐富醫療保險的險種，以滿足不同層次的醫療保險需求。
我國城鎮職工新的社會醫療保險制度的實行，同樣需要商業醫療保險來補充。目前，我國商業醫療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產品的開發和推廣，這將對我國醫療保險業的發展與完善起到積極的推動作用。
目前，“看病難、看病貴”，參加醫療保險已成為社群居民的頭等大事和熱門話題。實施城鎮居民基本醫療保險，是完善社會保障體系，緩解居民看病難看病貴的重要舉措，是改善人民群眾基本生活，構建和諧社會的重要內容，也是惠及千家萬戶的民心工程，為了進一步推動我縣城鎮醫療保險工作順利啟動和覆蓋，我們社群工作人員，深入到社群居民當中，宣傳醫療保險政策和參加醫療保險後帶來的實惠，消除他們思想上的顧慮，就此問題我們對本社群的城鎮居民醫療保險工作進行了專題調研，有關情況如下：
一、基本情況
__社群總人口2767人，其中城鎮人口1217人，截止到12月31日，全社群城鎮居民參加醫療保險346人，其中低保人員274人，60歲以上人員76人，(低保戶39人，低收入10人，正常繳費的27人)，殘疾人員8人，未成年參保人員56人，一般居民72人。共收城鎮居民醫療保險金8674元，低保戶佔全社群參保率的80%，低保戶以外50歲以下540人，參保35人，參保人是總人數6%。
二、存在的問題
醫療保險覆蓋面還不大，參保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映醫療保險收費太高，因為__社群居民下崗失業人員較多，有固定收入的人員很少，貧困家庭多，對我縣的城鎮醫療保險每人每年150元的繳費標準承受不了;二是認為參加城鎮居民醫療保險實惠不大，非住院治療不予報銷，一些慢性病患者需長期服藥治療，因經濟條件和其他原因，一般不住院，但現在的醫保制度只有住院的病人才能報銷一部分費用，這也是影響參保率不高的原因;三是居民自我保健和互助共濟意識弱，認為繳費不累計，不順延，怕交了費不享受吃虧，認識不到社會保險具有保障性和共濟性的雙重作用;四是定點醫療單位的個別醫務人員從個人利益出發，對參加醫療保險患者，就多開藥，開貴藥，造成參保者覺得不但享受不到醫療保險補助，反而還多花了許多冤枉錢，得不償失。
三、建議
(一)要從人民群眾的切身利益出發，完善醫療保險制度，最大限度地擴大醫療保險覆蓋範圍，加快我縣城鎮醫療保險步伐，積極實施貧困群體的醫療救助，完善我縣城鄉大病醫療救助制度，提高救助水平。
(二)希望政府加大投入，充分發揮政府職能作用，做好城鎮居民基本醫療保險這一民心工程，降低繳費標準，使絕大多數居民都能加入到醫療保險當中，進一步建好服務平臺，健全服務網路，為居民基本醫療保險工作提供必要的保障。
(三)建立醫療保險個人賬戶，當年結餘款轉下年，同時希望在門診看病也要予以部分報銷，這樣才真正體現出黨和政府對居民的關懷。
(四)進一步完善城鎮居民醫療保險保障體系，逐步提高醫療保障水平，加強城鎮居民醫療保險政策的宣傳，把城鎮居民基本醫療保險的意義講透，政策講清，程式講明，把更多的人群逐步納入到基本醫療保險範圍，進一步擴大醫療保險覆蓋面，真正解決好人民群眾“看病難、看病貴”的大問題。
跨省異地就醫住院費用直接結算政策解答
一、跨省異地就醫住院費用直接結算工作的部署和實施
（一）《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發〔20xx〕93號）總體思路：完善市（地）級（以下簡稱市級）統籌，規範省（自治區、直轄市，以下簡稱省）內異地就醫結算，推進跨省異地就醫結算，著眼城鄉統籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依託社會保險資訊系統，分層次推進異地就醫結算服務。要根據分級診療的要求，做好異地轉診病人的醫療費用結算管理。要不斷提高醫療保險管理服務水平，完善醫療服務監控機制，在方便參保人員異地就醫結算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權益。
（二）《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔20xx〕120號）目標任務：20xx年底，基本實現全國聯網，啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作；20xx年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。結合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫住院醫療費用直接結算覆蓋範圍。
（三）《關於確保如期完成基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作任務的通知》（人社廳函〔20xx〕124號）
確保20xx年9月底前完成全國異地聯網全面啟動、聯網執行，確保線上備案人員跨省異地就醫住院醫療費用全部實現直接結算，基本實現全國聯網和跨省異地就醫住院費用直接結算目標任務。
（四）《關於切實做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》
按照國家、省關於加快推進跨省異地就醫住院費用直接結算工作部署，我市通過“百日攻堅戰”活動，積極協調當地定點醫療機構接入聯網結算平臺、完善備案程式、梳理結算流程，實現了我市參保人員在省外聯網定點醫療機構就醫和省外人員在本地聯網定點醫療機構就醫直接結算。20xx年8月2日，我市第一名異地安置參保人員在北京中國中醫科學院望京醫院通過國家異地就醫結算系統直接結算住院費用成功。8月25日，來自重慶的一位異地安置參保人員在東營市第二人民醫院住院併成功通過國家異地就醫結算系統實現聯網結算。截至目前，我市已開通13家跨省就醫直接聯網結算定點醫療機構，覆蓋我市全部行政區縣。
二、跨省異地就醫住院費用直接結算基本原則
（一）規範便捷。堅持為參保人員提供方便快捷的結算
服務，參保人員只需支付按規定由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定稽核後支付。
（二）循序漸進。堅持先省內後跨省、先住院後門診、先異地安置後轉診轉院、先基本醫保後補充保險，結合各地資訊系統建設實際情況，優先聯通異地就醫集中的地區，穩步全面推進直接結算工作。
（三）有序就醫。堅持與整合城鄉醫療保險制度相結合，與分級診療制度的推進相結合，建立合理的轉診就醫機制，引導參保人員有序就醫。
（四）統一管理。堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、總額控制、智慧監控、醫保醫生管理、醫療服務質量監督等各項管理服務範圍。
三、跨省異地就醫住院費用直接結算的好處
（一）減少墊支負擔和往返奔波。醫保支付費用，由醫保與醫院直接結算。只需支付個人負擔的醫療費用；改善了過去報銷週期長、墊付壓力大、個人負擔重，往返奔波累的情況。
（二）擴大了異地安置人員定點就醫範圍。異地安置人員原來只能選擇三家定點醫療機構進行就醫，現在地市級的範圍內的聯網結算定點醫療機構均可就醫。其中北京、天津、
上海、重慶、海南和西藏等地可以直接備案到省，備案地聯網結算醫療機構均可就醫。
（三）簡化了經辦手續。取消了居住地提供的所有審批蓋章程式。包括需要就醫地基層社群組織、就醫地經辦機構和相關定點醫療機構的簽字蓋章程式。
四、跨省異地就醫住院費用直接結算主要惠及人群
（一）異地安置退休人員，即退休後在異地定居並且戶籍遷入定居地的人員；
（二）異地長期居住人員，在異地居住生活且符合參保地規定的人員；
（三）常駐異地工作人員，用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員；
（四）異地轉診人員，符合參保地轉診規定的人員。
五、跨省異地就醫住院費用直接結算業務辦理流程
（一）異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員異地就醫辦理流程
第一步，異地安置備案：參保人員首先到參保地社保經辦機構大廳視窗進行備案，填寫異地安置申請表，並辦理備案手續。
第二步，社保卡檢測和鑑權
第三步，住院聯網登記：參保人員住院前電話通知參保地社保經辦機構，社保經辦機構進行住院聯網登記。（前提
單位已及時足額繳納社會醫療保險費或者已辦理退休手續。）
第四步，持卡就醫：就醫時出示社保卡，出院時進行聯網結算，只支付個人自付部分。
（二）轉院人員異地就醫辦理流程
第一步，開具轉院證明：由參保地最高級別定點醫療機構開具。
第二步，社保卡檢測和鑑權
第三步，住院聯網登記：參保人持轉院證明到參保地社保大廳進行住院聯網登記。
第四步，持卡就醫：就醫時出示社保卡，出院時進行聯網結算，只支付個人自付部分。
六、社保卡檢測、鑑權途徑
社會保障卡是參保人員跨省異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證。20xx年我市資訊中心已通過簡訊、電話等方式通知已辦理異地安置的人員寄回社保卡進行檢測，新發卡已具備異地結算功能。異地安置人員就醫時因社保卡問題不能聯網的需要進行進一步檢測和鑑權。主要有以下途徑：（一）本人持卡到參保地社保經辦機構大廳視窗辦理。
（二）寄回市資訊中心進行檢測鑑權。
（三）如社保卡仍不能鑑權或者丟失，需辦理補卡。
1、本人辦理：本人可攜帶身份證到社保卡所屬銀行網
點辦理即時制卡。（銀行網點可登陸東營市人力資源和社會保障局網站查詢）
2、親屬代辦：需攜帶親屬關係證明（能證明親屬關係的雙方戶口本）、雙方身份證到市資訊中心社保卡視窗辦理。
東營市資訊中心電話：
七、異地就醫住院費用直接結算執行的政策
1、執行就醫地目錄：原則上執行就醫地支付範圍（基本醫療保險藥品目錄、診療專案和醫療服務設施標準）及有關規定。
2、參保地待遇：跨省異地就醫基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。
3、就醫地管理：就醫地經辦機構為異地就醫人員提供和本地參保人員相同的服務和管理，包括諮詢服務、醫療資訊的記錄、醫療行為的監控、醫療費用的稽核等。
4、本地補充政策的後續處理：公務員補助後續費用定期結算後直接發放至參保人員社保卡中；居民大病保險後續醫療費用由保險公司進行補償。
目前，全國所有省份和統籌地區已全部接入國家異地就醫結算系統並聯網執行，已經有7000多家定點醫療機構接
入國家異地就醫結算系統。人社部將繼續擴大異地就醫直接結算定點醫療機構範圍，方便異地就醫。
查詢內容：異地定點醫療機構查詢；異地就醫經辦機構查詢；跨省異地就醫費用查詢；統籌區開通訊息查詢；參保人登記備案情況查詢
九、東營市首批跨省異地就醫直接聯網結算醫院：
編號醫院名稱地址
1勝利油田中心醫院東營市東營區濟南路31號
2 中國石化集團勝利石油管理局勝利醫院東營市東營區北二路107號
3東營市人民醫院東營市東營區南一路317號
4東營市墾利區人民醫院東營市墾利區新興路99號
5東營市河口區中醫院東營市河口區義和鎮義興路1號
6東營市正骨醫院東營市廣饒縣孫武路1132號
7東營樂安糖尿病腎病醫院東營市廣饒縣府前街東首
8廣饒縣人民醫院山東省廣饒縣花苑路180號
9東營市第二人民醫院東營市廣饒縣大王鎮長春路28號
10東營肛腸病醫院東營市廣饒縣開發區孫武路西側
11廣饒縣中醫院東營市廣饒縣城迎賓路249號
12利津縣中心醫院東營市利津縣利一路132號
13東營同安胸外科醫院東營市廣饒縣樂安大街860號
農村醫保、社保制度調研報告重慶城市管理職業學院文化市場經營與管理專業A1101張玉
一、活動主題：農村醫保、社保問題的調研
二、活動目的：關注老年人；關注醫保社保；關注新農村
1.瞭解農村老年人是否大多數購買有醫保、社保
2.瞭解農村村民對醫保、社保的看法
3.瞭解農村村民是否滿意、響應國家的醫保、社保制度
4.瞭解農村村民在看不起病和不敢看病的現象
5.瞭解能存村民在醫保、社保政策的實施下，生活水平是否有改善
三、活動物件：曾家農村的部分老年人（抽樣調查）
四、活動方式：走訪調查
制定關於農村醫保、社保的調查問卷，將其發放到被調查的村民手中，通過村民的填寫情況對醫保、社保在農村的實施情況進行客觀清醒的認識。通過此次調研活動，一定程度上增強農民村民對醫保和社保的認識。因為此次實踐活動的調查深入農村，深入農民，深入農村醫療現狀，採農民心聲，從而瞭解農民對醫保、社保的參保情況和農民對醫保、社保政策的知曉程度，以及對醫保、社保政策的滿意程度。
通過調查走訪，我們“創造者隊”發現了醫保、社保制度在農村還存在較大的問題和不足。根據我們抽樣走訪調查後的資料採集和結合現實情況進行具體分析，我們得出了一定的結論並針對結論中不好的現象提出了相應的意見和建議，目的在於我們希望能為國家在社會保障體系上獻上自己的綿薄之力，使農村醫保、社保制度得到完善，滿足更多農民群眾的需求，讓廣大農民能真正的享受到醫保、社保制度帶來的服務與方便，全面做到關注老年人、關注醫保社保、關注新農村。在此次調研實踐活動中，我們“創造者隊”不僅能更好地提升自己的社會實踐服務本領與經驗，還能為新農村及和諧社會貢獻自己的一份力量！在調查活動中，我們小組通過走訪轄區居民、瞭解農戶、聽取社群老人講述，再加上我們之前準備好的相關資料，很快我們瞭解到了老人對國家醫保、社保制
度的滿意度很高，但是由於種種現實原因，導致很多老人不敢買醫保和社保。下面我將把我們“創造者隊”走訪調研活動的成果展現如下：
五、農村醫保、社保制度建立的基本情況
改革開放以後，我國的國際地位明顯提高，政治經濟不斷髮展，社會制度不斷完善，尤其是近年來，隨著國家對於“三農”問題的日益重視和農業投入力度的不斷加大，各項支農惠農政策的相繼出臺和貫徹落實，極大地調動了農民發展農業生產的積極性，農村經濟穩步發展，農民生活水平顯著提高，農民生產生活條件逐步改善，科技文化教育發展呈加快趨勢，農村經濟與各項社會事業正在朝著全面協調可持續的方向發展。如：國家對農村醫保、社保制度的不斷完善，一定程度上就依賴於我國農村經濟的穩步發展。也就是說，正式國家對農村的關注力度不斷提高，農村醫保、社保制度才相繼出現在農村，給農民帶來好處。
六、農民對醫保、社保制度的態度
大多數居民對國家實施的醫保、社保政策表示支援和參與，就曾家村民抽樣調查顯示參與率較高。當然也有部分居民對此制度缺乏瞭解，持觀望態度。由於醫藥費用的不斷上漲，廣大農民在看病方面不堪重負，看病難、看不起病的相當普遍。調查瞭解，有些被調查者有病有，應就診而不去就診，該住院而不住院。因病致貧、因貧拖病的現象普遍存在。我們通過與被調查者聊天，不難發現農民迫切希望改變現狀的願望十分迫切。而農村醫保、社保制度正是以為群眾解決這些難題為出發點，為群眾辦好事辦實事為落腳點，使大多農民在醫保和社保的保障制度下，安享晚年。
七、農村醫保、社保制度存在的問題
1.農村由於受文化素質和經濟收入的制約和受傳統生活觀念的影響，特別是在目前農村經濟條件還不富裕的情況下，要農民自己出錢來保障自己健康的意識還不強，部分農戶有怕吃虧的思想。儘管在調查中發現，絕大部分農民希望有醫保、社保等保障，甚至有些農戶已經購買有醫保和社保，但是他們都對醫療消費存在著僥倖心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，認為看病花錢目前還是次要的，偶然的，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識，並且部分被調查者認為
購買昂貴的醫藥不划算，這些都是農村醫保、社保制度存在的問題，有待國家去解決。
2.根據調查可知農村醫保、社保制度在農村進行的宣傳力度不夠。有些農戶認為買了醫保就沒必要買社保，買了社保就沒必要買醫保。從這就可以說明有些農戶還未弄懂醫保與社保的區別，這就說明了關於農村醫保和社保制度在農村的宣傳力度遠遠不夠。這就要求相關部門在宣傳農村醫保、社保制度時要耐心細緻的做宣傳工作，要使這一制度家喻戶曉，將主要內容做到人人皆知。
3、據被調查者反映，部分人覺得報銷手續比較複雜、報銷比例較低。在調查的總人數中，絕大多數都希望國家能“提高報銷標準”和“簡化報銷手續”這兩條。被調查者說病人就診後到拿到報銷的醫藥費，特別是轉院治療的，需要經過層層環節才能報銷，這樣就被需要較長的時間。另外，他們認為報銷的範圍太小，補償的標準也較低，起報線較高，難以達到農戶們預想的效果。
八、活動總結
我國農村在醫保、社保制度上取得了一定的成效，給農民的生活帶來了益處，一定程度上在農民生活水平的提高上起到了積極作用。但是就我們小組對曾家農村進行的抽樣調查結果顯示，我國農村醫保、社保制度還並不完善，這需要我們的大力支援和大力宣傳，讓農民瞭解醫保、社保帶來的好處，當然，國家還要根據農戶的反映情況對農村醫保、社保制度進行調整完善，讓人民真正受益於醫保和社保，從而讓農民心甘情願的參加醫保與社保。
九、建議意見
1.國家要根據具體情況適時完善調整農村的醫保、社保政策制度
2.不斷提高農戶的知識水平，從而使他們提高對醫保、社保制度的認識
3.國家要加大資金籌集力度，適時擴大農村醫保、社保制度的保障費用。
4.國家要加大宣傳力度，不斷了解農村農戶們的真實想法，從而對症下藥，讓農戶明白對醫保、社保制度的好處。
5.農戶們要積極主動地瞭解有關農村醫保、社保的相關政策，主動參加到農村醫保、社保的隊伍中去。
十、活動感想
在這次曾家實行的醫保、社保實踐調研活動中，我真是受益匪淺。身為一名大學生，作為未來社會主義的接班人，理應增強社會實踐能力，為社會做力所能及的事。而這次的實踐調研活動就給我留下了美好的回憶。儘管在調研中有幸苦、有埋怨，但是我還是立志將實踐進行到底，因為我相信：我實踐，我快樂！
醫保異地就醫報銷
第一步
首先，需要縣級醫院以上的轉診證明。拿一個小城鎮的醫保來說，如果要去異地就醫，先要到縣級及以上的醫院，一般鎮上都會有縣
級的醫院，讓醫生開一個轉診證明。
第二步
到醫院社保視窗蓋章。醫院的社保視窗一般會設在收費口那，拿著轉診證明去視窗，那邊的工作人員自然知道怎麼幫你弄啦!
第三步
到當地的社保局或社保所作外出治療的登記。一般城鎮都有社保所，因為是一個分部，所以可能在不起眼的地方噢~
第四步
外出治療後拿回縣級社保局報銷。完成上面的三步，就可以去大城市的醫院住院治療了，治好了帶發票、醫療本、還有社保卡、戶
口本等到你上級的社保局去報銷就可以了!
什麼是商業醫療保險?
商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自願參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大
疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。
商業醫療保險的險種商業醫療保險(Insuranceformedicalcare)是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自願參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業
醫療保險。是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。
商業醫療保險的主要問題
目前的商業醫療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。
雖然醫療保險的投保價格超出百姓的承受能力，但經營此項業務的許多保險公司仍然虧本，主要由兩種現象導致：
一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時才去投保，並以各種手段瞞過保險公司的檢查，投保後保險公司不得不依照條款支付其醫療費用。
二是道德風險，即病人和醫院聯合起來對付保險公司，採用小病大治、開空頭醫藥費的方式，使保險公司支付高額費用。在許多地方，甚至出現了人不住院，只在醫院虛開床位的騙取保險費的方式。
我國醫療改革的目的是要建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的健康保障體系。新醫改確定，單位為職工交納其工資總額的6%作為統籌基金，職工看病所需費用
超過本地年平均工資的10%的，統籌資金開始為職工支付費用，但最高支付限額控制在本地職工年平均工資的四倍左右。商業醫療保險的保險種類
隨著醫療體制改革，各大保險公司的商業醫療保險險種也順應形勢，逐漸多了起來。那麼，商業醫療保險究竟有哪幾大類險種，它們各自保哪些，不保哪些，投保時有何具體規定?下面對醫療保險險種作了簡要概括：普通醫療保險
該險種是醫療保險中保險責任最廣泛的一種，負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫療費和住院醫療費。普通醫療保險一般
採用團體方式承保，或者作為個人長期壽險的附加責任承保，一般
採用補償方式給付醫療保險金，並規定每次最高限額。
意外傷害醫療保險
該險種負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫療費，作為意外傷害保險的附加責任。保險金額可以與基本險相同，也可以另外約定。一般採用補償方式給付醫療保險金，不但要規定保險金額即給付限額，還要規定治療期限。
住院醫療保險
該險種負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費，不負責被保險人的門診醫療費，既可以採用補償給付方式，
也可以採用定額給付方式。
手術醫療保險
該險種屬於單項醫療保險，只負責被保險人因施行手術而支出的醫療費，不論是門診手術治療還是住院手術治療。手術醫療保險可
以單獨承保，也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保。採用
補償方式給付的手術醫療保險，只規定作為累計最高給付限額的保
險金額，定額給付的手術醫療保險，保險公司只按被保險人施行手
術的種類定額給付醫療保險費。
特種疾病保險
該險種以被保險人患特定疾病為保險事故。當被保險人被確診為患某種特定疾病時，保險人按約定的金額給付保險金，以滿足被保
險人的經濟需要。一份特種疾病保險的保單可以僅承保某一種特定
疾病，也可以承保若干種特定疾玻可以單獨投保，也可以作為人壽
保險的附加險投保，一般採用定額給付方式，保險人按照保險金額
一次性給付保險金，保險責任即終止。
報銷範圍
目前商業醫療保險主要有住院津貼型和費用報銷型，前者保險公司以每天固定金額，對被保險人住院治療期間損失進行補償，此類
產品不與社保或其它類別的商業醫療保險重複，是上佳選擇。
商業醫療保險只對承保物件實際產生的醫療費用提供報銷，而不同的商業醫療保險其報銷範圍是不同的。費用報銷型險種它可報銷
住院醫療費用，但報銷範圍不同產品有不同規定。部分商業醫療保
險的保險合同規定，實際醫療費用須在社保報銷範圍內才能報銷。
若已從社保或其他社會福利機構取得賠償，保險公司僅給付剩餘部分，社保不能報銷的(進口藥、特效藥、特護病房等)，此類商業醫
療保險同樣不能報銷，其作用僅在於對社保報銷後，對需按比例自
負的部分進行賠償。而部分商業醫療保險則規定，只要是實際發生
的合理費用，都可按比例或在一定免賠額後，得到保險公司賠償。
跨省異地醫保實時報銷遲遲不見進展，不僅困擾著大量在非參保地就醫的患者，更對中央力推的醫養結合形成阻礙。日前，人社部
新聞發言人李忠在人社部一季度新聞釋出會上披露，明年，我國將
基本實現符合轉診規定的參保人員異地就醫住院費用的直接結算。
但涉及更廣泛人群的門診異地醫保報銷仍未被提及，在各地醫保目錄、收費標準無法統一前，這項政策在全國實現似乎還遙遙無期。
京冀報銷週期長達3-4個月
李忠在上述釋出會上介紹，人社部已經確定了三步走策略，即先實現涉及60%以上異地就醫問題的市級統籌;然後解決30%異地就醫
問題的省內異地就醫;最後解決社會反映最強烈、解決難度最大的跨
省異地醫保報銷。對於最後一項工作，此前我國已明確將在今年實
現異地安置退休人員住院費用的直接結算，而李忠本次還透露，明
年我國將在此基礎上基本實現符合轉診規定的參保人員異地就醫住
院費用的直接結算。我國真正實現異地醫保實時報銷已不再遙遠。
作為全國跨省異地醫保推進的“樣本”，北京自從幾年前確定在燕郊燕達醫院確定跨省異地醫保報銷試點後，相關工作似乎就停滯
不前了，據河北省張家口市民政局相關負責人透露，目前河北多地
都十分焦急地期待京冀兩地能儘快確定下一批試點、實現實時報銷。燕達醫院醫保物價部主管吝衛敏介紹，現在，燕達醫院有六成以上
患者都是非本地居民，其中，在北京參保的患者到燕達住院、急診
或生育都可以回北京報銷。“不過至今，異地醫保實時報銷仍未實現，在京參保患者看病後僅報銷流程普遍就得走3-4個月，最快也
需要1個月左右，這還不算報銷前複雜的異地安置手續辦理時間。”吝衛敏稱。
醫保目錄差異難逾越
門診報銷成為新的焦點。據吝衛敏透露，即使連跨省異地醫保工作進度走在全國前列的京冀，也只有燕達醫院能實現對異地安置退
休老人門診報銷，且短時間內仍無法實時結算，需要墊付費用再走
報銷程式。“現在，對於跨省異地醫保實時報銷來說，技術層面難
度已經不大，因為只要住院、急診資訊聯網後，門診資訊只要在搭
建好的平臺上共享即可。實際上，最大的阻礙仍是異地互認問題，
即國家沒有統一各地醫保目錄庫和收費標準，因此結算時按照參保
還是就醫地標準報銷無法確定。”吝衛敏直言，目前，京冀就存在
因手術名稱不同，患者在燕達醫院就醫後回北京不予報銷的情況，
而在門診領域更是普遍，真正能實現異地醫保報銷的比例就更低。
此外，各地報銷制度不同也讓門診異地醫保報銷落地難度升級，比如河北省邯鄲市就將參保人看門診的費用打到個人賬戶上，患者
看病就直接從卡里刷錢繳費，這與京津冀區域內不少城市門診報銷
方式存在較大差異，對接困難。
不過，據吝衛敏透露，現在北京正逐步嘗試突破現有政策無法對接的問題。目前，北京已有部分割槽開了口子，允許在燕達醫院就醫、需要長期服藥的慢性病患者辦理特殊病證明，實現門診異地報銷。
強化輔助政策勢在必行
有專家告訴北京商報記者，京津冀區域尤其北京醫療資源十分集中，門診跨省異地報銷落地後，很可能會吸引更多全國各地患者前
往就診，北京的交通、環境等問題就將愈發嚴峻，因此，在推進異
地醫保報銷全面鋪開的同時強化分級診療等輔助政策勢在必行。
本次李忠在新聞釋出會上也提出，在推進異地就醫結算的同時，人社部要會同相關部門研究進一步完善週轉金、分級診療制度以及
加強醫療服務監管等政策。根據原國家衛計委副主任陳嘯巨集此前在
醫藥衛生界委員小組討論時的發言來看，與異地醫保制度相配合的
分級診療對於就醫、參保地來說同樣重要。
業內表示，分級診療制度趨於完善之後，患者在參保當地可以更方便地就醫，就不會受門診異地醫保結算的“吸引”，遇到有病就
來北京等醫療資源較集中的城市問診;而對於異地居住的人來說，在
非參保居住地的社群醫院能看好病且能走醫保，就不用非得前往三甲醫院或回參保地就醫了，大大方便了人們的日常生活。
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