護士病例的書寫

1、符合護理程式，護理記錄應反映護理診斷及護理過程的記錄系統與護理計劃有相互調合作用。

2、能及時，準確、動態地反應病人情況，記錄應有對病人病情有意義的觀察資料，執行治療或護理的方法，以及病人接受治療或護理後的反應結果。也包含病人從護理人員接受相關疾病的健康教育的摘要。

3、依病人的現狀：提供最新、最完整、最重複的資料，以簡明、精確的方式記錄。

4、有科學研究價值，護理記錄在研討或訓練中，提供有意義的資料，並能給其他醫務人員提供溝通資料。

5、具有合法性，護理記錄是病人接受醫療或護理的法律依據。記錄不能遺失塗改或造且應隨病儲存，記錄須用能長期儲存的筆跡如鋼筆。由註冊的護理人員簽名或蓋章。如實習護士記錄應有注同護理人員簽名。

6、表格的設計和記錄，應在實踐程序中，根據臨床各護理專業的特點和病人的需要，不斷加以修改，完善，以達到規範。表格種類包括病人入院評估表、病人住院評估表、護理診斷問題專案單、護理記錄單、出院小結、宣教實施單。現將衛生部護理中心提供護理病歷表格供參考。