一、配套政策，切實推進相關工作
（一）制定相關政策。縣人民政府辦公室制定印發了《多倫縣醫療服務共同體建設工作實施方案（試行）》、《多倫縣建立現代醫院管理制度實施方案》、《多倫縣健康縣城、健康鄉鎮（村）建設工作方案》、《建立自治區健康促進縣工作實施方案》、《“健康多倫20xx”實施方案重點任務分工》、《多倫縣振興中醫藥事業行動計劃實施方案（20xx年-20xx年）》；我委制定了《多倫縣進一步改善醫療服務行動計劃實施方案（20xx-20xx年）》、與網信辦、發改委、公安局、市場監督管理局、醫保局六部門聯合印發了《多倫縣開展醫療亂象專項整治行動實施方案》等一系列配套方案。同時下發了《全縣醫療管理工作要點》，明確了時間表和路線圖。
（二）建章立制。根據國家衛生和計劃生育委員會《醫療質量管理辦法》、《醫療糾紛預防與處理條例》、《二級綜合醫院評審標準實施細則（20xx版）》要求，二級醫療機構進一步完善了各項規章制度：《臨床工作規章制度及流程》、《醫院工作制度臨床分冊》、《醫院質量管理與考核方案及實施細則》、《護理質量管理工作手冊》及各相關部門的規章制度、流程及《應知應會手冊》。對院內職工進行《醫療質量安全18項核心制度》培訓、考試，達到全員知曉。
（三）建立質量管理體系。縣人民醫院建立了院科二級質量管理考核模式，成立了醫院全面質量與安全管理委員會和質量考核小組，制定了考核辦法、考核要求及流程，考核組對醫院的醫療安全及醫療質量每月末進行考核，同時採取不定期、不定時的抽查考核，考核組對每月的考核結果彙總、分析，針對檢查存在問題提出整改意見並監督整改措施的落實，各科室針對考核的'結果查缺補漏，及時整改，體現PDCA管理，實現醫院質量持續改進。
二、全面加強醫療質量安全管理
一是以學科建設為重點，開展新一輪縣級醫院綜合能力提升工作。
在20xx年新一輪為期三年的改善醫療服務行動中，縣醫院整合中醫科、康復醫學科、面板和醫學美容科、疼痛科、精神衛生科的診療資源到殘疾人康復中心，全力打造以康復為特色的分院；加大“五大中心”建設力度，推動建立多學科協作診療模式；轉變藥學服務模式，建立靜脈配液中心；積極對接專家資源，成立心血管、耳鼻喉、泌尿外科3個“專家工作站”。中醫院制定中醫特色專科建設方案，建成自治區級重點專科1個（鍼灸理療康復），盟級重點專科2個（中醫肛腸科、脾胃病），正在申報建立區盟級重點專科3個（中醫外科、腦病、肺病）。
二是臨床路徑管理持續推進。
縣人民醫院開展臨床路徑管理，根據《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨床路徑的通知》要求，結合實際情況將二級醫院所入徑病種納入臨床路徑管理，下發《關於重新修訂20xx年臨床路徑實施病種的通知》，制定了《臨床路徑工作手冊》，調整臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組等組織建設，所入徑病種由138種調整到421種，20xx年1至6月出院患者3136人，進入路徑患者2310例，佔全院出院病例的比例為73.66％。依託臨床路徑的管理，堅持合理檢查，合理治療、合理用藥、合理收費，促進了醫療質量持續改進。
三是加強縣域醫共體建設。
原衛生計生局牽頭成立了多倫縣醫療服務共同體建設工作領導小組。按照方案要求，在明確以縣人民醫院為牽頭醫院的基礎上，20xx年，把縣中醫院納入醫共體建設範圍，在縣域內共同推進醫共體改革工作。目前醫共體在全縣已全面推開，組建了兩個醫療服務共同體，一是縣人民醫院牽頭與蔡木山鄉衛生院、大北溝鎮衛生院、一家河衛生院、十五號衛生院和新城區社群衛生服務中心組建醫共體，二是縣中醫院牽頭與黑山嘴衛生院、灤源鎮衛生院、西乾溝鄉衛生院、耗來溝衛生院和三道溝衛生院組建了醫共體，牽頭醫院分別與醫共體成員單位簽訂了緊密型醫共體合作協議書，正在有序向縱深推進，充分發揮了縣級醫療機構對基層醫療機構的技術輻射和帶動作用。
四是推進現代醫院管理。二級醫療機構制定了醫院章程和建立現代醫院管理制度實施方案，縣人民醫院舉行建立健全現代醫院管理制度試點醫院動員大會。公立醫院組織召開了“講醫改、見行動、出成效”宣講活動啟動會及院領導班子專項工作會議，對相關工作進行安排部署，同時制定了計劃任務表，並定期開展《講醫改、見行動、出成效》活動專題講座。
五是“平安醫院”建立活動深入開展。
充分發揮多部門聯動機制，堅持兩手抓，健全“三調解一保險”機制，化解醫療糾紛。公立醫院設立醫療投訴專門管理部門，規範醫療糾紛院內投訴處理管理；推進人民調解組織建設，調整了縣醫療糾紛調解指導組和調解委員會成員。
六是加強醫療安全管理。
進一步推進醫療機構、醫師和護士電子化管理改革，統一接入了國家資料共享交換平臺，運用資訊化手段優化行業准入機制，到20xx年4月底，我縣醫療機構、醫師和護士電子化註冊率達到100%。進一步加強醫師註冊管理，運用醫師定考核管理系統，調整完善醫師定期考核管理委員，完善考核機構，依據《內蒙古自治區醫師定期考核管理辦法（試行）》開展醫師定期考核工作。認真貫徹落實《醫療質量管理辦法》和《醫療技術臨床應用管理辦法》，開展醫療機構感染預防與控制排查，進一步完善縣級醫院質控體系建設，規範診療行為，舉辦相關醫療技術培訓。加強醫院用藥、處方稽核制度、輔助用藥臨床應用管理，促進臨床合理用藥。
七是開展網際網路+醫療健康便民惠民活動。
結合改善醫療服務行動，為進一步緩解老百姓看病難問題，醫療機構積極優化就診服務流程，簡化就診、住院手續，優化診療、檢查用房佈局；縣醫院在門診收費處開通了微信支付功能；與內蒙古人民醫院簽署了遠端會診協議，且及時進行遠端醫療服務。縣人民醫院資訊系統全面升級，HIS升級到6.6版本，電子病歷達到3級，安裝了智慧一卡通門診分診叫號系統，推行用身份證等有效證件掛號看病，為患者提供實名制醫療服務。同時新增了便民設施共享服務，檢驗單自主列印。
八是行風建設不斷加強。
深入貫徹落實《關於加強衛生計生系統行風建設的意見》，組織開展全縣醫藥購銷和醫療服務不正之風專項治理活動。深入開展醫療衛生行風建設“九不準”自查自糾專項工作對重點單位、重點環節、重點崗位、重點問題進行自查自糾。
九是開展預防接種規範管理專項行動“回頭看”。
按照《多倫縣預防接種規範管理專項行動“回頭看”工作方案》，安排和部署各醫療衛生單位的具體工作及要求，開展基本公共衛生工作督導及預防接種規範管理工作自查。規範預防接種單位設定和資質管理，接種工作規範管理。專項活動以來，各接種單位按照盟衛生行政部門安排，統一安裝了遠端無線溫度智慧監測系統，併購置了疫苗專用冰箱12臺，冷藏車1輛。新裝置已全部建檔並錄入系統。
十是積極推進“健康多倫”建設。
完善醫療機構成立多倫縣健康縣城、健康鄉鎮（村）建設工作領導小組、健康專家委員會，建立健康專家委員會領導協調機制，按照下發方案，明確了各成員單位職責分工。建立縣、鄉、村級三級醫療衛生機構的健康教育網格，結合“兩月一週”等活動開展健康巡講活動。通過健康多倫和各醫療衛生單位微信平臺積極開展健康教育宣傳,全面推進家庭醫生簽約服務，針對不同人群提供健康教育處方，提高廣大群眾健康素養，推動全民健康生活化。深入實施“細胞工程”，累計建設健康社群/村23個、健康家庭102戶、健康促進醫院15所、健康促進學校6所、健康促進企業1所、健康促進機關20所，實現了健康促進醫院、健康社群全覆蓋。建成青少年健康教育基地、龍澤湖健康主題公園、諾爾鎮小廣場健康主題公園、健康知識一條街、健康步道、中醫藥文化長廊，全面營造健康環境。
三、存在的問題
（一）縣級醫療機構面臨人才斷檔問題。我縣衛生系統一線醫務人員已退休或即將退體人員中絕大部分都是各衛生醫療機構的業務骨幹。這部分人員退休之後,全縣各衛生醫療機構專業技術人員短缺的問題將更加突出。
（二）基層健康教育專職人員很少，多半是兼職；健教人員未準確掌握健康教育工作服務規範，部分健康教育人員工作做的不細不實。部門協同配合與政策保障不夠。
（三）社會辦醫優惠政策未落實。我縣醫療服務需求總量不大，對社會資本吸引力小。現有民營醫療機構普遍規模小，環境設施簡陋，檢查裝置差，只靠自身發展進行壯大。民營醫療機構在納入全民醫保定點門檻較高。城鄉居民基本醫保、城鎮職工醫療保險人員在民營醫療機構就診全部自費，無法享受醫保支付，使醫保人員擠向公立醫療機構，造成民營醫療機構吸引不到享受醫保的人員就診。
為貫徹“進一步改善醫療服務行動計劃”工作安排，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強“平安醫院”建設，改善服務態度，規範醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，重點解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，我縣各醫院專門召開會議，制訂了活動方案，逐條明確分工，責任到科室和分管領導，
一、提高醫療質量，保障醫療安全
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理的各項規章制度和法律法規，做到依法執業。對全院職工進行了法律法規專項培訓工作，知曉率達到了100%。培訓完成後進行了考試。
2、健全並落實醫院規章制度和人員崗位責任，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、技術准入制度、臨床用血制度、轉診制度等。
3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練並進行考核。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，建立了藥品用量動態監測及超常預警機制。對全院醫療人員進行了抗菌藥物合理應用培訓。
5、加強科室能力建設，做到專業設定、人員配備合理，搶救裝置設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重症患者搶救成功率。
6、針對臨床用血，我們重新進行了培訓，力求科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自採自供血液。
7、規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。
8、醫院定期召開醫療質量和醫療安全工作會議，積極整改落實各級質量檢查發現的問題，做好提高醫療質量和保證醫療安全工作。並堅持每週一的行政大查房和每週六的業務大查房。
二、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
1、對醫院服務流程進行優化，簡化環節，讓功能科室佈局更加合理，方便患者就醫。
2、統一製作了科室標識，使其規範、清楚、醒目。
3、醫院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，成立了便民服務中心，做到有導診服務，有諮詢臺、有便民門診，有候診椅，有飲水設施、有輪椅、有電話等。
4、採取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展了預約掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫。
5、提供私密性良好的診療環境。
三、提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通
1、醫護人員自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
2、對全院職工進行禮儀培訓，隨時檢查服務用語使用，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
3、臨床科室建立了醫患溝通制度，主動與病人交流，耐心向病人交待或解釋病情，要求使用通俗易懂的語言。
4、建立、完善病人投訴處理機制，公佈投訴電話號碼，有專門機構及時受理、處理病人投訴。
5、通過出院患者電話回訪，問卷調查，聘請社會監督員等方式定期收集病人及社會等方面對醫院服務中的意見，並及時改進提高。
四、嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費
1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費專案，嚴禁分解專案、比照專案收費和重複收費。
2、向社會公開收費專案和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。設立自動查詢臺，向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。
五、加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風
1、在醫務人員中開展創先評優活動。使廣大職工牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。
2、我院以多種形式開展醫德醫風教育和制度教育，讓醫務人員樹立忠於職守、愛崗敬業、樂於奉獻、文明行醫的新風尚，並與執業醫師考核、護士執業證書再次註冊相結合。
3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療裝置、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。
4、我院對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行零提成，不向科室或個人下達創收指標。
5、做好正確的輿論宣傳，不釋出虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
在“改善醫療服務質量”一系列活動中，我院把活動與保持共產黨員先進性教育，落實“三嚴三實”活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模範作用，堅持“先進性教育”和“改善醫療服務質量”活動兩不誤，兩促進。通過“改善醫療服務質量”活動，解決了短板和瓶頸問題，在很大程度上促進了醫療服務質量的提高，保證了醫療安全，改進和優化了醫療服務流程，切實維護廣大人民群眾的健康權益。同時也總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、經濟效益好的先進典型科室。為今後繼續加強醫療質量的可持續提高奠定基礎。
6、醫院加快資訊化建設，在門診大廳設立費用查詢系統，改善患者就醫體驗。
7、成立青年志願者服務隊，每天為患者提供諮詢、導診、協助等服務。
一、在醫院醫務科、質控辦的指導下，按標準規範醫療質量，做了如下工作：
1、加強疑難病例討論，會診制度，三級查房制度，尤其是中醫查房，每天一次，對疑難病例，危重病人搶救成功率均有所提高。
2、強化中醫病歷書寫，目前中醫病歷書寫上了一個新臺階，西醫生在中醫生指導下，能書寫比較完善的中醫病歷，辨證論治有較大的進步。
3、加強業務學習，三基訓練考試合格率100%。
二、存在問題
1、病歷書寫不夠及時，危重、疑難病例討論病例不多。
2、中醫查房不夠具體。
三、整改措施
1、繼續按二甲標準要求，寫好中醫病歷，甲級病歷有所提高。
2、加強業務學習，提高中醫基礎理論，在臨床實踐中充分發揮中醫優勢，提高中醫辨證水平。
醫療衛生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫院一樣，成為了我市醫療衛生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的中醫醫療衛生工作體系，在為人民群眾提供質優價廉的中醫藥醫療保健服務、繼承發展中醫藥學術和培養中醫藥人才方面作了不懈的努力。在20xx年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量、合理收費、降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。醫院業務收入同比增加14.36%，門診量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素後，同比增加4.85%，而每個門診病人費用為108.78元,為我市市級9家醫院的最低。
一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量
(一)醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關係到醫院的生存和發展。20xx年，我院在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規範診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術後討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防範措施，防患於未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫實施了《xx市中醫病歷書寫實施細則》和評分標準，通過近一年的執行，我院住院病歷的書寫在全市中醫系統住院病歷質控檢查中，總分為全市第二位，前十名優勝病歷中我院佔三位，前二名均為我院醫務人員。
(二)優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的執行結構和方式，在不增加病房、衛技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重複和浪費，使醫院現有硬體和軟體達到較高的利用率和較好的利用水平，儘可能發揮專業技術人員的能力，儘可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號視窗聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號視窗，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中湧現了一批先進護士，全年評出星級護士56名，護患構築連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達96%。
(三)實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫療質量不是單靠幾位管理者或部分醫務人員的努力可以實現的，而是需要醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；需要樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。
(四)建立完善的質量管理體系，規範醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛、後勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫療文書檔案管理，獎、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫德醫風管理等26項質量控制考核細則；制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規範化、標準化。
建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立了以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。
加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。醫務科經常組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，並記入個人業務檔案。近年來通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到了綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛也相對較少，提高了醫療質量，確保醫療安全，今年順利通過浙江省三級乙等中醫院複評工作。
二、提高醫療質量，降低醫療費用，是醫院的最根本目標
提高醫療質量，降低醫療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優良的醫療服務是醫療體制改革的最根本目標。降低醫療費用，提高經濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫護人員等共同關心的社會問題，它是社會性質和服務宗旨的直接反映。作為醫院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本著手，從提高服務質量和業務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。
(一)今年我院嚴格執行藥品、大型醫療器械裝置採購招標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫藥分開核算、分別管理、調整醫療服務價格，降低總的醫療費用，降低藥品收入在醫院總收入中的比重。執行藥價“順加作價”政策以後，我院減少藥品收入500多萬元，實實在在減輕了病人的經濟負擔。要實現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫德醫風問題，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關係，把社會效益放在首位，防止片面追求經濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫護工作作為一個崇高的職業，處理好醫院、個人與患者之間的利益問題；切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優質的服務，切實在醫療工作中實踐“三個代表”重要思想。
(二)擴大門診業務量，提高工作效率。去年我院門診量達到53.81萬人次，與去年同比增加12.18%。通常來說，同一種病且病情差不多的情況下，門診治療往往比住院治療的費用要低得多。為滿足廣大群眾的需求，我院在原有門診所開設科室的基礎上，去年又新開設了中風面癱專科門診、鍼灸減肥門診、失眠門診和心理諮詢門診。
隨著人民群眾醫療保健意識的增強，去年我院膏方門診在前年的基礎上，繼續受到廣大市民的好評。我院請臨床經驗豐富的專家為百姓度身定做，開出不同需求的進補膏方，不僅有市區居民還吸引了不少周邊地區的居民，去年共完成中藥膏方1280料。充分發揮了中醫中藥在醫療、康復、保健和慢性病方面的醫療特色和優勢，吸引了更多的就醫病人，也為他們提供了良好的醫療服務，收到了較好的社會效益和經濟效益。
發揚中醫藥特色優勢，是中醫藥事業發展的核心。對於醫院的發展，必須有自己的品牌和特色，醫院在提高綜合服務功能基礎上，狠抓重點專科建設。中西醫結合婦科、中醫兒科被列入市中醫重點學科建設專案，眼底病專科、蛇傷專科、腰突症專科、哮喘專科被列入市中醫重點專科建設專案，男性科和腫瘤科建設得到了進一步發展，腫瘤科被確定為xx省中醫重點扶持學科。婦科保胎病房、眼底病專科也以其治療手法多樣、療效確切、服務到位而吸引了廣大患者。婦科門診病人同比增加29.90%，出院病人同比增加5.41%，實際病床使用率同比增加15.40%；腫瘤科門診病人同比增加26.70%，出院病人同比增加22.4%，實際病床使用率同比增加18.69%，醫院通過重點專科的建設，業務量有了顯著上升。
(三)綜合實力不斷提高。我院在不斷加強和完善中醫藥醫療服務的基礎上，也十分重視發展西醫技術，走一條“中醫特色顯著，西醫功能全面”的新路子，去年我院骨傷科、婦科、外科等科室開展各類四類手術的數量明顯增多，還積極引進並開展了許多微創手術，如骨傷科引進關節鏡技術；普外科、婦科施行腹腔鏡手術；消化內科成功施行胃鏡下大塊粘膜切除術；腫瘤科利用DSA施行腫瘤病人介入治療等等，進一步提高醫院的綜合服務功能。
(四)降低醫療費用還要處理好降低費用和加強檢查、用藥的關係。有目的和必要的檢查、用藥，尤其在當今充分利用現代高新科技裝置和新藥、特效藥，是實現早診斷、早治療、早康復所必須的；又如外科、骨傷科、婦科等科室縝密制定圍手術期抗感染治療方案，倡導術前使用抗生素，並制定嚴格的抗生素使用原則，根據手術方式決定抗生素的選擇及使用時間，有效控制感染，減少併發症，這些重點醫療環節管理的完善，使病人診斷治療的準確性得以提高，這也是醫藥科技進步的表現，是病人和社會發展的需要，從總體上講對醫院和病人都是有利的。其次是要處理好縮短住院天數與收治疑難重症病人的關係。出院者平均住院日統計的目的是為了提高質量、效率和效益，是為了減少病人的費用，而不是單純為了統計上平均住院天數的減少。中醫藥有其自身特點，所收的病人慢性病人居多，疾病特點往往是“疑、難、雜、頑”，因此並不鼓勵科室為了完成指標而收治一些與醫院功能和規模不相適宜的，住院時間短，治癒率高的病人，這對技術和經濟效益的提高也是無益的。
隨著醫院規模建設和業務水平的不斷拓展，病人對醫療質量也提出了更高的要求，如何滿足廣大人民的醫療保健需求，降低百姓的醫療費用，是一項長期而艱鉅的任務。我院將以此為目標，不斷努力提高醫療質量，為老百姓提供驗、簡、效、廉的中西醫藥服務，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻。
在院領導、醫務科、質控科領導的正確指導下，圓滿完成了科室內各項工作任務，門診和病房的醫療質量管理都有新的提高、具體醫療質量管理內容如下：
1、1月份對“病人康復治療計劃、康復治療效果評定”方面進行檢查，存在問題：門診病歷記錄不夠詳細，特別是康復治療計劃不夠完善、如：頸腰椎牽引時未寫明牽引重量、時間、次數；做藥物透入時未記錄藥物用量、用法、每次理療時間、強度，治療過程中未向患者說明注意事項、對以上不足我科進行學了“門診病歷書寫規範”培訓，並完善康復治療計劃、康復治療效果評定內容、診療過程中嚴格按照本科診療規範進行診療活動。
2、2月份本科康復治療單不夠規範，科室相應意外搶救預案不夠完善，針對這兩方面我科設計了專科的康復治療單，並嚴格按照治療單填寫；認真學習科室相應意外搶救預案，並現場模擬演練。
3、3月份針對二甲複審回頭看工作，我們嚴格按照二甲醫院標準進行診療活動，並將長期堅持下去；加強業務學習，努力提高每一位醫務人員的診療水平。
4、4月份有些醫務人員醫患溝通不到位，如對患者做某一部位CT或磁共振時，要考慮患者的經濟能力、做的必要性，患者有沒有陽性體徵，有沒有在其他醫院檢查過，必須做時應向患者說明必要性及注意事項，避免出現醫患矛盾。
5、5月份個別醫務人員相互推諉病人，首診醫生交班出現問題，對此加強醫務人員學習醫院核心制度，明確醫師職責。
6、6月份有患者出現暈針，個別醫務人員不知怎樣處理，平時對業務學習不夠重視對此我科組織科室醫務人員進行業務學習，特別是對常見疾病的意外應急預案學習。
7、7月份病房值班醫生交接班不夠完善，未記錄或記錄不全、如只記錄“一夜無事”、對此我們認真學習醫療質量核心制度，並嚴格按照規定記錄值班、交班、接班記錄。
8、8月份患者隱私保護方面不夠全面，如：患者在針刺時暴露過多未進行掩蓋、對此我們建立男女診室，分開治療、並對患者的病情進行對外保密。
9、9月份門診和病房電子病歷書寫不規範，對此我們進行病歷書寫規範學習，並嚴格按照規範書寫。
10、10—11月份對我科就診患者進行回訪，大多數患者對我們的服務很滿意，但個別醫務人員治療時間不夠，吵吵了事，患者認為不起作用、對此我們對相關人員提出批評，並進行了醫德醫風教育、加強“三好一滿意學習”並嚴格落實、
11、12月份腦血管病人逐漸增多，需要康復治療的患者也增多，對此我們進行了“腦卒中後偏癱康復治療技術”培訓、並且嚴格按照康復醫學科診療技術規範進行診療活動。
醫院的醫療質量是醫院的生命線，醫院要生存，醫院要發展，質量是關鍵。因此，今年我院的業務工作，在衛生局及院長的直接領導和全體醫護人員的共同努力下，結合市縣開展的“創先爭優”和“質量管理年”活動，以建立二級乙等中醫醫院和醫療機構十項基礎質量達標為契機，狠抓了醫療質量的管理工作，取得了些許成績，現總結如下：
一、認真貫徹落實省衛生廳、市衛生局關於開展醫療質
量管理年活動、積極推廣優質護理服務措施和開展“抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動”的精神，建立了優質護理服務示範病區，認真落實抗菌藥物臨床合理應用各項措施，起草下發《抗菌藥物臨床合理應用專項整治實施方案》，加強了醫囑、處方點評，嚴格抗菌素品種遴選和分線分級使用，，減少了抗菌素不合理應用，降低了醫療費用。
二、進一步狠抓“三基三嚴”培訓，為確保醫療質量
提高整體醫療人員的素質。我們對全院醫療、醫技、檢驗人員，加強了基本理論、基本知識、基本技能的學習和培訓，全年共開展了各種技能培訓、學術講座50個學時，達到了預期的目的，樹立“嚴格管理、嚴密組織、嚴謹態度”的管理理念，每週一我和醫務科長、護理部主任、感染辦主任深入科室業務查房一次，對病歷、處方的書寫、抗菌藥物的臨床合理應用、住院病人的優質護理服務等進行全面的檢查和督促，發現問題及時糾正，提高了病歷書寫質量和醫療護理質量，消除安全隱患，杜絕醫療差錯事故發生。使醫院的醫療工作逐步形成制度化、標準化、規範化管理。
三、狠抓醫療核心制度的落實
為進一步提高醫療質量，加強醫療安全。我們首先狠抓了各項規章制度、技術操作常規和各崗位職責的落實，加強了病例討論，會診、轉診，差錯事故登記，三級查房及病歷書寫等管理。據質控科的統計，我院出院病歷甲級病歷率達90.1％，病歷返修率〈2％，杜絕了丙級病歷，收到較好的效果。
四、加強人才培養，提高業務技術能力。為進一步提高
醫療質量，加強人才培養，讓年輕一代脫穎而出，鼓勵年輕人努力學習，我們選派業務骨幹4人到省級和西安市醫院進修學習，同時派出10人次參加省內外的各類學術活動，提高了相關學科的學識水平，為科室的發展奠定了基礎。內科做為我院的脾胃病特色科室，為進一步加強其技術力量，提高診療水平，我們返聘了名老中醫鄧久清和孫朝潤坐診總院門診，給予專題講座、查房、會診、疑難病歷分析等。進一步規範了會診、三級查房和病例討論，提高了內科的整體技術水平。
五、加強醫療管理，做好病房醫療工作。為進一步提高
醫療質量，加強醫療安全。除了狠抓了各項規章制度、技術操作常規和各崗位職責的落實，還開展了疑難病例討論、會診及醫囑、處方點評抗菌藥物的臨床合理應用專項整治活動，完善了三級查房及病案歸檔管理。嚴格要求：
①病房嚴格執行三級醫師負責制，科主任（副主任）醫師每週至少查房2次，同時做好查房記錄。
②乙類以上（包括乙類）手術病人都要做好術前討論，對術前的診斷，手術適應症，術中可能發生的問題，術後併發症以及採取的防治措施等都要和病人家屬講清楚，並做好記錄。近親屬完全同意手術並同時在手術協議書上簽字後醫院方可安排手術（知情權）。
③對疑難危重病人要及時組織科內病例討論或院內外會診。經過大家共同努力，我院今年住院病人入院診斷與出院診斷符合率為98.3％；重大手術，術前診斷與術後診斷符合率為99.38％；無菌手術甲級癒合率為100％；刀口感染率為0；重危病人搶救成功率91.67%；成份輸血率83.33%；大型儀器檢查陽性率84.6%；病歷書寫及時率98.13%；處方合格率為96.12％。
六、加強門診工作
①要求實行首診醫師負責制，決不允許各級、各類醫療衛生人員借任何理由推諉病人；
②病人到科室門診就診，非本專業疾病，應轉入相關科室就診，不許超範圍執業；
③門診實行病人選醫生，為便於病人選醫生。我們將全院醫生像片、當日值班專家、專家詳細情況及各科情況在門診大廳公佈。
④門診病歷書寫要規範，應包括主訴、現病史、既往史、查體情況，輔助檢查，擬診疾病，治療方案各種檢查申請單填寫要符合要求，不許缺項、漏項。
七、為提高我院醫療水平，增強醫療市場競爭力，新購置了化驗室的全自動生化儀、洗板機、酶標儀，兩臺進口彩超、十二導聯動態心電機、電子透視機和x線機、拍片用c型壁等基礎裝置配置，改善了就醫和診治環境，工作中嚴格要求醫護人員規範執行各種診療常規和操作規程，一絲不苟的處理每一位病人，避免了誤診誤治，杜絕了醫療差錯事故。
八、加強對《執業醫師法》、《護士管理條例》、《醫療事故處理條例》及七個配套檔案的學習。專門制訂了嵐中醫字發(20xx)26號文《關於對暫未取得執業資格衛生技術人員管理辦法》，為《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》及配套檔案在我院的貫徹實施奠定了基礎。
九、加強了傳染病管理、資訊報告的`規範化管理，成立了防保科，確定了專人負責傳染病管理、資訊報告，公示了院內發熱病人就診、傳染病報告、資訊卡傳遞流程，制定了院內傳染病管理規範。
十、加強質控工作，重新修訂了全院各業務科室質量考核標準及考核辦法。
根據嵐中醫發[20xx]12號、13號文中規定的醫療質量主要指標及管理考核辦法，對20xx年各業務科室質量檢查標準進行重新評價。將能落實到個人的病案書寫，處方書寫及申請單書寫質量均落實到了個人，質量高低直接與獎金掛鉤。標準中同時重新修訂了各類病歷書寫制度，病案管理制度，出院病案終未控制制度，增加了對出院病歷中的院內感染率大型儀器檢查陽性率，診斷符合率，甲級癒合率，新生兒及產婦死亡率等各項指標的控制。對每一份出院病歷從醫療、護理、醫技、用藥等諸方面均進行全面控制，不合格病歷通知臨床醫師在規定時間內必須返修，直到達標後才能入病案室。質控科嚴格各科檢查標準，對全院各業務科的工作質量每月進行一次較系統、認真全面而又嚴格的檢查。每次的質量檢查結果及時召開相關人員會議，全面系統的反饋，對各科室質量檢查的存在的問題，及時採取改進措施及具體操作辦法，層層分解，反覆強調並進行模擬式或啟發性講解。從而使我院業務科室的整體質量不斷提高。
加強了出院病案的管理，為避免醫療糾紛，確保醫療安全，要求質控科對所有出院病歷加強了管理力度。除嚴格醫院病案管理制度外，還嚴格落實了臨床科、質控科、病案室對病案管理的責任。加強病歷管理，嚴格登記，層層把關，嚴防病歷丟失。
今年來，通過以上工作措施的落實，業務工作有了新的突破，收入達到建院以來的最高水平，十項達標已有三項獲得市局驗收，等級醫院建立經過市局兩次督導驗收在即。婦幼孕免工作也得到了進一步加強，極大地提高了兩個系統化治理率，降低了孕產婦及新生兒死亡率。
20xx年8月醫療質量考核總結及整改措施：
一、總結分析：
對全院各臨床科室20xx年8月的醫療質量檢查結果進行分析，存在問題原因如下：
1、各科室對醫院下發的各項規章制度組織學習不到位。
2、未能正確理解醫院下發的各項規章制度的內涵和意義。
3、醫務人員未重視制度落實，對制度執行力差。
4、普遍抱有畏難情緒，認為嚴格按照規章制度執行增加了工作量。
5、醫務人員工作中存在“多一事，不如少一事”的惰性思想和“不會出事，沒必要做”，“醫務科管不過來那麼多，不一定查到我”的投機心理和僥倖心理。
6、以往養成的不良習慣短時間內改正困難。
7、部分醫務人員對醫院下發的各項規章制度存在牴觸情緒。
二、改進措施：
1、擬於20xx年9月15、16日兩天由醫務科再次組織全院醫務人員進行相關制度培訓。
2、對已進行培訓的制度組織考試。
3、充分利用醫院規定的每日學習時間，由醫務科人員分頭進入各科室帶領科室醫務人員開展制度學習。
4、於20xx年9月6日至9月10日期間，由院領導組織對各科室主任進行戒勉談話。
5、建議案考核結果對科室進行適當扣罰，扣分標準參照《大理市第二人民醫院20xx年8月醫療質量考核計劃》中重點考核扣分分支計算。（100元/分）。
20xx年，新醫改方案出臺，基本藥物目錄的實施，對醫療質量管理突出了更高的要求。在這一年我院繼續監測以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量，合理收費，降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。現將20xx年醫療質量管理工作總結如下：
一、繼續加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。
1、堅持對醫院及下屬的社群醫療機構的定期的醫療質量和醫療安全檢查，並每季度進行醫療質量情況的彙總、分析。減少醫療缺陷，及時排查消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當做重中之重。
2、認真做好執法管理工作。對無職業醫師資格人員和護理人員調離原工作崗位。
3、嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規範診療行為，堅持首診負責制。疑難病人會診轉診制度，把醫療質量始終放在守衛，堅決杜絕事故發生，增強責任意識，做好各種防範措施，防範於未然。
4、繼續加強醫療質量、醫療安全教育，組織全院職工學習《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》等相關法規。
5、加強全院醫務人員的素質教育，樹立正確的人生觀、價值觀、職業觀、職業道德規範。要以病人為中心，醫療質量為核心，改善服務態度，提高醫療質量，減少醫療差錯和醫療事故發生，繼續做好繼續教育工作。有計劃的安排人員到上級醫院進修、培訓及參加學歷教育，定期開展業務學習，對全院醫技人員進行急診應急知識、技能培訓，對西醫人員進行中醫四大經典培訓，抓好各類醫療文書常規書寫及記錄。
二、優化醫療服務流程
我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號視窗聯網，減少掛號排長隊。醫技科室出報告單推出限時承諾。門診實行24x7服務方便患者避開高峰期就醫。住院病人對護理工作滿意度達96%。
三、加強醫院感染管理工作
建立醫院感染管理組織，嚴格執行各種操作規程，保障醫療安全，定期進行醫院感染檢查彙總、分析。加強醫療廢物管理工作，對重點部門、重點環節（如：手術室、注射室等）的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，保證患者醫療安全。
四、加強臨床用藥管理。
對醫務人員進行《處方管理辦法》、《國家基本臨床應用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，嚴格執行特殊藥品管理制度和藥品不良反應，及時報告和處置藥品不良方藥。做到飲冰室這、合理檢查、合理用藥、規範收費、杜絕濫用藥、濫檢查等現象的發生。
20xx年將要過去，而醫療安全的警鐘卻一直沒有停過。新一概的實施，對醫療質量管理工作提出了更高的要求。在滿足廣大人民的醫療保健需求，降低百姓的醫療費用同時，也要保證醫療質量和醫療安全，遠離醫療事故。20xx年，我們將及時整改存在的醫療缺陷，不斷提高醫療質量，繼續為老百姓提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務。
一、一月份重點檢查醫囑單、體溫單質量，主要存在醫囑時間與執行時間完全一致，醫囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋後各科都能改正。
二月份重點檢查手術記錄，在手術記錄方面，存在手術護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續性，還有術前無健教，記錄缺少術前準備的觀察記錄，還有一些手術有術前醫囑，護理記錄沒有體現，或者術前未按手術患者記錄要求書寫記錄。
術後醫囑漏劃紅色封線，術後患者出現臨床症狀，缺少連續性觀察記錄，禁食水無健教等。
三月份重點檢查輸血記錄，對手術記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血後不良反應的觀察記錄。手術記錄存在不足的科室進行了整改。
四月份檢查了提示交班本及內科病人的護理記錄，提示交班本有塗抹，漏日期等一些細節，總體情況還很好，內科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關疾病專科指導，陽性症狀的連續性觀察記錄等方面存在欠缺。
五月份重點檢查了危重、一級患者的護理記錄，優點:護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關的健教指導，記錄及時，體現患者病情變化;能將壓瘡危險因素評估分數記錄於護理記錄中。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況，記錄方面檢查前無健教，排尿缺少相關性狀描述，壓瘡評估小於12分，無面板的觀察記錄，還有漏簽名、日期，個別主觀評價性語言等情況。
六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結束後的觀察記錄，記錄過程詳細;放療病人有健教及觀察放療術後面板情況記錄。
二、一月份護理記錄組下發了徵求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關於記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。
三、受培訓組的安排，給全院護士講課一次。
下半年繼續按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質量。
20xx年6月11日、12日，省中醫醫療質量監測中心組織全省各中醫醫院監測員在西安秦都酒店召開培訓會。首先，省中醫監測中心對全省中醫監測工作進行總結。7月份開始上報中醫非藥物診療人次，平均中醫非藥物診療人次費，中醫非藥物診療法收入。
接著，省中醫醫院資訊科、市中醫院資訊科科長、市縣中醫院醫務科王科長先後做經驗交流。市中醫院利用軟體對中醫非藥物技術佔比統計。其次，省中醫監測中心講解中醫醫療監測表年報及月報填報指標說明。年報於1月20日前上報，月報於每月20日以前上報。
最後，省中醫藥管理局醫政科研處胡俊鴻副調研員總結講話。各醫院要加強領導管理，組織協調，健全監測機制，監測員變動太快，各醫院要確定一名監測員上報資料，確保上報資料的可靠性和真實性，監測資料為領導決策提供依據。
20xx年6月13日
根據《墊江縣衛生局關於做好20xx年“醫療質量萬里行”活動自查工作的通知》墊江衛發【20xx】354號檔案精神，我院於10月開展了自查活動，現將自查工作情況總結如下：
1、安全生產
根據活動要求，我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、工作環境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵裝置和裝置的日常管理維護、保養並保障安全執行；進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行了檢查，做到有效防止漏電、漏氣、漏水等。
以前的老門診房屋陳舊早已不作業務用房，經5.6風災後，已報衛生局擬重建為公共衛生服務管理中心。
2、醫療安全
由於現在病人對治療期望值高，在鄉鎮衛生院就醫的年老患者多數無子女陪伴，且經濟條件較差，容易發生醫療糾紛，且學習如何處理醫患糾紛的初級階段。對此我們採取瞭如下措施：
一是組織臨床醫務人員進行醫患溝通培訓，進行醫患溝通技巧的交流；
二是提供了本院相關科室移動座機號碼給患者及患者遠方的親人，為他們搭建與醫務人員交流的平臺。
三是進一步改善服務態度，提高醫療質量。四是嚴格執行會診，轉診制度，爭取院內病人零死亡。
3、搞好醫技臨床應用管理，促進合理用藥
按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規定，我院建立了手術分級管理制度，將各類手術分為特大、大、中、小四級。由科室根據規定，具體確定手術級別和手術人員名單。醫院對各類手術醫生根據不同專業技術職務結合工作能力確定其開展對應級別的手術，全年無違規施行臨床手術現象。
在合理用藥方面，我院存在少數不合理用藥現象。究其原因，鄉鎮診療裝置和技術相對落後；加之病人對用藥的要求誤區導致個別臨床醫生存在一些不合理用藥現象。通過自查，我們制定了整改措施：
一是建立和完善醫院藥事管理委員會，明確職責、健全制度，提高臨床合理用藥水平。
二是貫徹落實衛生部抗生藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗生藥物分級使用，開展合理用藥知識的培訓。
三是實施抗生素使用審批手續，凡是需要使用三聯抗生素的，必須按程式審批。
四是對有些耐藥性病人，積極與上級醫院實驗室聯絡，用藥敏結果指導用藥。
五是加強耐藥監測報告，對發現耐藥病例及時上報。
4、醫院感染
在自查中檢查了醫院的重點科室如部門產房、手術室等均嚴格執行相關規章制度和技術操作規範。制定了醫務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業暴露的報告及處理制度，並按照質控部門的要求進行網路直報；對發熱病人設有專人專區接診。發熱門診配有相應的.個人防護用品，包括N95口罩、眼罩等。
自查中發現護理部在焚燒醫療廢棄物時，未將醫療廢棄物中的利器取下單獨處理。對此醫院制定了相關措施，現已糾正。
醫療質量是我們的醫療機構所有工作的重中之重。按照“醫療質量萬里行”活動要求，我院在這方面做了大量的工作，且取得了一定成效。但是，離上級的要求還有一定的差距。今後，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措並舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進。
一、基本情況
20xx年第一季度有醫務處、藥劑科、院感辦等部門對第一季度依法執業、醫療核心制度執行情況、醫療質量、醫療安全、合理用藥等方面工作進行了檢查。按照《醫療質量管理考核標準》、《病歷質量評價標準》、《醫院處方點評細則及評分標準》進行裡逐項檢查、打分。現將檢查結果通報如下：
（一）依法執業
通過現場檢查及檢視排班表的形式對依法執業情況進行了檢查，整體情況較好，未發現有非法執業情況。
（二）醫療核心制度執行情況
多數科室能自覺認真落實核心制度及醫療規章制度，尤其是首診負責制、三級醫師查房制度、查對制度，保證了醫療安全。但檢查中也發現了一些問題，通報如下：
1.交班記錄總體較前改善明顯，但部分科室、部分人員交班重點不突出，危重病人交班有遺漏，書寫格式不規範，字跡潦草。
2.部分科室死亡病例討論不及時，死亡病例討論內容簡單。
3.部分疑難危重病例討論流於形式，討論目的不明晰，內容簡單。
4.輸血及血液製品基本可嚴格控制，但存在輸血記錄書寫不規範情況，存在個別輸血後未及時評價輸血結果現象。
5.會診中仍存在普通會診由住院醫完成、會診內容過於簡單現象。
（三）醫療質量和醫療安全
提高醫療質量，保障患者安全時醫院診療活動的重中之重。在檢查中發現，大部分科室醫療質量管理欠缺，科室內醫療質量控制存在記錄不全，內容空洞，質控不全面的現象。針對住院超過三十天患者，缺乏有效的評價。
病程記錄中三級醫師查房部分內容存在複製黏貼內容，對具體病患針對性不強。 危急值報告制度整體執行較好，但對危急值的追蹤存在不及時現象。 手衛生科室醫護人員執行較好。
不良事件報告制度可全院執行。
（四）歸檔病歷質量
從整體情況看歸檔病歷質量水平有所提高，但存在問題如下：
（1）現病史描述不嚴謹。
（2）對患者既往史、過敏史、手術史等存在遺漏。
（3）鑑別診斷內容中存在較為明顯複製黏貼內容，缺乏針對性。
（4）上級醫師查房內容針對患者病情缺乏個體性。
（5）少量會診內容在病程記錄中未及時記錄。
（6）對出院患者的預約複診不完善。
（五）合理用藥
（1）抗生素使用已嚴格控制。
（2）個別病例使用抗生素缺少相應標本。
（3）個別病例存在越級使用抗生素現象。
二、原因分析
1.科室人員雖對相關制度知曉，但因工作繁忙而存在鬆懈、省事的主觀思想。
2.科室對醫療質量管理不到位，對工作中的細節缺乏關注。
3.管理部門對臨床科室的質量監督不及時，是科室對醫療質量管理鬆懈的客觀因素。
三、改進措施
1.加強對科室相關制度的培訓，加強臨床科室自身的二次培訓，使科室人員對相關制度（特別是核心制度）爛熟於心。
2.督促科室質控員加強科室內部醫療質量管理的自查工作。
3.醫務處、質控辦加強對臨床科室醫療質量管理的督查，實行不定期和不定期抽查，及時發現醫療活動中的問題。
4.為進一步強化醫療質量管理，將醫療質量管理納入績效考核體系。
20xx年度，根據衛生部、省衛生廳、市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”建立工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。具體工作彙報如下：
一、提高認識，加強領導，落實目標責任
1、院黨委一班人認真學習，以及省廳，市、縣衛生局關於繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。
2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。
3、明確分工，實行責任追究制。為紮實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。20xx年xx月下旬，又印發了xx0份，中層以上領導人手一份，按照督導檢查標準中的八個大項，逐項落實了人員責任，細化了標準，進一步提高了“醫療質量萬里行”活動開展水平。
二、廣泛發動，人人蔘與，營造濃厚氛圍
1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會，科室職工會，認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案，省衛生廳關於認真做好“醫療質量萬里行”七個專項活動的通知等檔案精神，使全體工作人員瞭解、掌握活動內容，並認真貫徹實施。院每月進行一次檢查，由院級領導組對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。
2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、各科黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利於促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關係的輿論氛圍。
三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識
在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，採取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。
1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規範的學習。我們先後開展了、等衛生法律法規，以及，通過專家講座、單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員瞭解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規範，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。
2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨幹培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防範等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，20xx年，共選派各科室醫務人員50餘人參加省、市級培訓16次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的選拔和培養，20xx年1-xx月份，共選派xx人到省級以上醫院進修學習，14名臨床一線科室的護士長到省廳輪訓，推薦6人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。
3、組織理論考試和技術比武。我們以培養提高醫護人員急救技術、程式、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術。進入xx月後，我院對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進行了理論和技能考試，在此基礎上，選出優勝者參加了全市衛生技術競賽比武，獲得了優秀獎，在同級兄弟醫院中位居前列。
四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量
醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恆的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，20xx年2月份、6月份兩次召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作大會”，查擺安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞衛生部印發的活動方案、省廳印發的“醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，院領導小組於8月21日，9月18日，xx月16日、11月13日四次對活動開展情況進行了自查與整改，全面提高醫療質量。
1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對於重點部位、重點科室採取特殊管理和措施，保證全院的各類裝置、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標誌醒目，各類消防裝置齊全，保衛科統一管理，並在各科室設有專人管理。 9月14日，在院製劑室院內，保衛科組織了全院26個科室70餘名醫務人員進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防範能力。
2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院醫務科、護理部按照的要求，建立了醫療技術管理檔案，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。嚴格執業准入、資質准入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了，加強對醫師執業的定期考核和評價。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力授予相應的手術許可權，實施動態管理。
3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫生採取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程式，認真、及時、準確做好資料的收集和上報工作。五是加強了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規範使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。
4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部和，XX省衛生廳補充規定，院醫務科進一步規範了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。
5、強化了醫院感染管理。首先按照和相關技術規範、行業標準，院感染辦制定了、，加強對感染科、口腔科、手術室、急診科、產房、血液淨化室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規範化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。今年以來，在上級衛生行政部門組織的感染管理考核中均達到專業標準。
6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救裝置，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，採用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復甦術，三人心肺復甦技術等。考核臨床14個科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應複雜情況下應急搶救工作需要。
7、進一步規範了醫院臨床輸血管理。健全醫院輸血管理委員會及工作制度，醫院血庫獨立設定。落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。我院能為臨床提供24小時供血服務，嚴格輸血適應徵，開展了成分輸血。
20xx年是“醫療質量萬里行”活動的第一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今後，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措並舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！
2月27日，對全院臨床及輔助科室進行了為期1天的醫療質量考核檢查。此次檢查以《大英縣中醫院醫療質量考核標準（試行）》為考核依據，採取檢視資料及實施記錄、現場抽查、現場患者滿意度調查等相結合的辦法，對科室管理、工作質量、業務水平、服務態度等方面進行了考核。現將考核結果反饋如下： 基本情況分析
存在問題分析 一、病歷質量管理
目前病歷質量較上月有所提高，病歷書寫格式、內容、內涵都有了較大的改觀。但仍存在一些問題需要改進： 1、上級醫師查記錄未提出指導性意見，少數查房記錄中無鑑別診斷。
2、疑難危重病例病歷討論記錄過於簡單，字跡潦草。
3、入院記錄中有鑑別意義的體徵、陰性症狀記錄不足；中醫四診資料不完整。
4、少數病歷中醫與西互矛盾，少數病歷的中醫診斷有誤，或無病名診斷，症候診斷。
二、臨床用藥質量
1、抗生素使用無相應記錄。
2、停藥、換藥、加減量使用病程中未記錄。 3、中藥與西藥比例偏低。
4、使用中成藥病程中未辯證或辯證不正確。 5、中醫方藥記錄格式及書寫不符合要求。
三、臨床路徑、優勢病種質量
1、有部分已實施的臨床路徑病例未按路徑表執行。
2、部分醫生對中醫臨床路徑、中醫優勢病種診療方案掌握不全。
3、對中醫優勢病種診療方案的定期分析、總結、評估不全面。
四、醫療質量管理
1、科室質控小組管理工作不到位。
2、各科室醫療活動的各種記錄本記錄不全。 3、醫生交班本記錄不全或未簽字。
4、對患者病情溝通不充分。 五、醫院感染管理
1、醫務人員手衛生制度執行不到位 2、消毒隔離管理措施執行不到位
3、醫療廢物使用、登記、銷燬記錄不完善 整改措施
1、進一步落實各項規章制度、診療指南、操作規程，規
範醫務人員醫療行為。
2、要充分發揮科室質控小組作用，積極調動全體醫務人員的'工作熱情，使各項工作有條不紊的進行。
3、把病歷質量監控的重點放在環節質量監控上，強化住院醫師自我檢查、科室質控小組監控、病案室監控、病案質量管理委員會監控措施。
4、規範“臨床用血管理”、“醫療廢物管理”、“消毒隔離管理”制度，健全“病房輸液卡”及“身份標識”管理。
醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理科室根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關係到醫院的`生存和發展。xx年以來科把減少醫療質量缺陷、及時排查、消除醫療安全隱患及杜絕醫療事故當作重中之重的工作。xx年具體質控工作做到了如下幾點：
1、成立院科兩級質量管理組織。
科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。定期每週逐一檢查登記和考核上報。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。負責制定與修改醫療事故防止與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。
2、健全醫療質量監督考核體系。
科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導和監督檢查。建立健全科室醫療質量控制小組的質量監督、考核體系。負責全科質量管理工作。每週定期逐一檢查登記和考核上報。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”。
3、健全各項規章制度。
嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
重點對核心制度的執行進行監督檢查。
4、健全感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
5、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
實行執業資格准入制度，嚴格按照《醫師法》規定的範圍執業。新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規範、常規及醫療質量管理等內容的學習。不定期舉行全員質量管理教育，並納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
科室醫療質控小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人蔘與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復甦技術操作和常用急診急救設施、裝置的使用方法。
建立完整的醫療質量管理監測體系，責任落實到個人。各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。對檢查出的問題，及時登記並提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。
各位領導大家好：
根據會議安排，我就上關中心衛生院第二季度醫療質量工作做一簡要彙報，不妥之處請批評指正。
一、經濟指標
（一）急門診6690人、住院人次92人。總收入712129元，其中：財政補助472951、藥品收入187012元（中藥43775元）、醫療收入52028元，佔總收入的8.6%。其他收入138元，例均住院費用785元。門急診人次同期下降10%，收入下降20%，住院人次同期上升23%，住院收入上升30%。
二、醫療質量
（一）各項制度落實紮實，醫療質量穩步提高根據年初安排，我院就醫療質量管理年、醫療質量萬里行、平安醫院建立等各項工作制定了實施方案和工作細則，從病人的診療，醫療文書及病歷的書寫，合理用藥，常規和危重病人的護理等環節進行分析總結，嚴格按照省衛生廳制定的22項制度和8項核心制度操作，通過處方點評、病歷評比、查房、會診等各項工作的具體的落實，醫療文書書寫合格率明顯提高，甲級病歷佔95.65%，對醫務人員“四個排隊”，醫療機構“八個排隊”，結果進行點評分析並通報，有效的控制了醫師開大處方，濫用抗生素的不良現象。第二季度抗生素使用量下降6%，門急診例均費用下降5%；住院例均費用下降6%。本季度無醫療差錯事故及投訴上訪事件。
（二）強化學習狠抓醫德醫風建設按照衛生院制定的學習計劃，每週一、三、五晚利用二小時為集體學習，其餘時間採取自學的辦法，以提高個人業務水平。5月中旬我院檢驗科順利開展業務，為臨床診斷提供科學依據，極大的提高我院的診療水平。村級醫務人員輪訓工作進展良好。按照醫德醫風考核辦法，衛生院採取人人蔘與，量化打分並排名的辦法，實行末位淘汰制，最後一名進行談話誡勉，限期改正。通過狠抓醫德醫風建設我院職工思想素質明顯提高。
(三)突出特色充分發揮中醫藥優勢圍繞中醫特色鄉鎮衛生院建設工作，利用傳統中醫中藥簡、便、驗、廉、效的特點，為此我院大力宣傳推廣應用中醫中藥及適宜技術。已做好今夏“冬病夏治”準備工作，對轄區慢性支氣管炎、支氣管哮喘患者做了初步篩查，至目前中藥及適宜技術治療1119人次，收入26734.9元，佔總收入的22%。
(四)公共衛生均等化工作進展順利公共衛生均等化專案開展以來，我院高度重視，成立了專門公共衛生科，負責全鄉公共衛生工作，至目前，共建立健康檔案（7640份，佔72%），其中高血壓1048人，糖尿病27人，重型精神病30人，0-36個月兒童475人,65歲以上老年人302人，完成慢性病患者隨訪管理75%。對全鄉中國小師生1600餘人進行了一次全面身體檢查，建立個人健康檔案，並對全鄉公共場所，中國小傳染病管理，飲水情況，職業病危害單位，進行了全面摸底登記，為今後規範化管理打下堅實的基礎。防疫，婦幼，重點人群的管理等各項工作都已步入規範化軌道，工作進展順利。
（五）亮化美化環境改善就醫條件
按照年初工作計劃籌資20000.00元對院落進行了綠化美化，對住院部和門診樓進行了粉刷和科室調整，徹底改善了就醫條件。
二、存在問題雖
然我院在提高醫療質量工作方面做了大量的工作，可是仍然從在很多問題主要是：一是衛生院在崗職工人少兼職多，工作量較大，影響各項工作的正常開展，工作存在不精不細情況，工作滯後。二是公共衛生均等化專案工作還待進一步加強。
三、下一步打算
一是根據衛生局工作要求及時完成各項工作；二是繼續抓好醫療質量的進一步提高；三是抓好醫藥衛生體制綜合改革的各項工作；四是進一步加強公共衛生均等化專案工作。
為深入貫徹落實全國質量工作會議精神，嚴格執行《國務院關於加強食品等產品安全監督管理的特別規定》，接市局《關於印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案》和區政府辦《關於印發瀘州市龍馬潭區產品質量和食品安全專項整治行動方案的通知》後，我局領導高度重視，認真組織實施，按照我局制定印發的《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關於印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》要求進行了為期4個月的專項整治，現將專項整治工作開展情況總結如下：
一是建立機構，落實責任，明確思路，制定方案。成立了以黨組書記、局長周孝全為組長的專項整治行動領導小組，明確了職責分工，為專項整治行動的順利開展奠定了組織基礎。我局多次召開局黨組會議，專題研究部署專項整治行動方案，明確整治內容、方法和步驟，科學組織、統籌安排。制定並印發了《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關於印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》。
二是廣泛宣傳，狠抓培訓。XX年9—10月，分期分批組織全區藥品經營、醫療器械經營企業的負責人和質量管理人員近1200人次開展專項培訓，發放宣傳資料3000餘份，使他們瞭解《特別規定》的深刻內涵、規範其經營行為。強化企業質量意識，充分調動企業主動性。自開展藥品醫療器械質量安全專項整治行動以來，我局多次組織轄區內的藥品批發企業、零售企業及在我轄區內有連鎖門店的連鎖企業召開會議，安排部署有關工作，充分發動企業，讓企業真正樹立質量第一的意識，讓其主動按照相關要求做好自查自糾工作。
三是強化監管，狠抓落實。我局自9月份以來，對轄區內近250餘家次涉藥涉械單位開展了檢查，共出動執法人員185人次，出動車輛50臺次，立案11起，涉案金8400元，沒收違法所得6000餘元，罰款萬餘元，取締非法經營企業2家。過近4個月的整治行動，藥品的生產、經營、使用行為進一步規範，藥品市場秩序進一步好轉，藥品質量進一步保障，人民群眾的合理用藥意識進一步增強。主要開展的工作是：
（一）以檢查實施gmp情況為重點，規範藥品生產行為
在藥品生產環節上，我局以藥品生產企業的質量管理責任落實情況和原輔料購入、人員資質情況、批生產記錄、質量檢驗情況為重點檢查內容，加強了對轄區內的四川寶光藥業股份有限公司、瀘州建平醫院製劑室的監管；針對檢查中發現的問題，我局分別提出了整改意見。在專項整治期間，我局共對四川寶光藥業股份有限公司開展檢查共3次，對瀘州建平醫院開展檢查2次，出動檢查人員18人次。
（二）以檢查gsp執行情況為重點，規範藥品經營行為
在藥品流通環節上，我局以藥品經營企業執行gsp情況、企業人員資質及培訓情況及是否存在掛靠經營及超範圍經營行為為重點，加強了對轄區內的藥品經營企業的監督檢查。特別是針對假人用狂犬病疫苗案和我局查獲的永正銷售人員無證經營藥械案，我局在加強企業採供人員管理方面提出了兩條措施：一是固定藥品採購員負責轄區內企業之間的藥品採購工作；二是企業將銷售人員花名冊上報我局備案。這有效地防止藥品“體外迴圈”和藥品採購“只認面孔，不認企業”現象。自整治行動開始以來，我局共出動檢查人員112人次，共檢查了210餘家次藥品經營企業，針對監督檢查中發現的違法違規行為，按照相關法律法規的規定，要求限期予以糾正，並對其中4家藥品經營企業進行立案處理。
（三）加大對醫療器械經營企業的監管力度，規範醫療器械經營行為
在醫療器械經營環節上，我局以經營企業是否按許可事項經營、有無擅自降低經營條件、購進渠道是否規範為檢查重點，加強對醫療器械經營企業的監管，查處違法經營醫療器械案件2件。此次整治行動，共出動執法人員15人次，共檢查醫療器械經營企業20餘家次，立案查處1家。
（四）以規範醫療機構藥房管理為重點，規範藥品、醫療器械使用行為
在藥品使用環節上，我局以藥械購進渠道、藥械購進記錄、藥品貯藏條件、藥房人員資質為重點，加強對轄區內醫療機構使用藥械的質量監管；同時為進一步規範醫療機構藥品、醫療器械使用行為，強化醫療機構藥械質量管理，我局與衛生局聯合下發了《瀘州市龍馬潭區開展建立規範藥房活動實施方案》，明確了建立的目標要求，提出了具體的實施步驟，制定了詳細的驗收標準，促使我區醫療機構藥房管理工作走上了更加科學化、規範化的軌道。此次專項整治，我局共出動執法人員46人次，共檢查醫療機構58家次，立案查處1家。
（五）強化特殊藥品的'監管，規範特管藥品的銷售和使用
在特殊藥品的監管上，我局集中人員和時間，對使用、經營特殊管理藥品單位的機構與人員、購進渠道、儲存管理及保管條件、銷售及使用管理、運輸管理、安全管理、統計報表等方面進行了全面檢查，共出動檢查人員36人次，共檢查經營企業、使用單位28家次。
（六）加強藥械廣告檢查力度，規範藥械廣告宣傳市場
進一步整頓藥品、醫療器械廣告宣傳市場，加強廣告監測，我局加大對違法廣告的檢查力度，對不符合規定的廣告堅決繳銷。此次專項整治，共收繳違法印刷品近4000張、拆除廣告牌57個。
（七）突出重點全面開花，以點帶面樹立典型，提升我區藥械經營企業的整體形象。
為了迎接上級檢查指導，更好地提升我區藥品經營企業依法經營水平，服務水平，在前階段整治的基礎上，領導小組成員自11月22日起分組包乾，確定四個區域為重點，即以選擇南光路的聖傑藥業有限公司第22門市和小市回龍灣老百姓大藥房為示範店及周邊區域，以紅星農貿市場和春雨路飲食一條街區域藥店為重點，在落實八個方面的內容上狠下功夫，並結合我區實際，搞好“五統一”，即統一上牆資料，統一服裝胸牌，統一分類管理標識，統一資料裝盒，統一標籤。到目前為止，重點區域，特別是兩個示範店的店堂店貌有很大改觀，店堂整潔衛生，無違規廣告，進貨票據裝訂規範，各項制度執行較好，上崗人員資質齊備，藥品安全意識和服務意識顯著增強。
根據《墊江縣衛生局關於做好20xx年“醫療質量萬里行”活動自查工作的通知》墊江衛發【20xx】354號檔案精神，我院於10月開展了自查活動，現將自查工作情況總結如下：
1、安全生產
根據活動要求，我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、工作環境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵裝置和裝置的日常管理維護、保養並保障安全執行；進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行了檢查，做到有效防止漏電、漏氣、漏水等。
以前的老門診房屋陳舊早已不作業務用房，經5.6風災後，已報衛生局擬重建為公共衛生服務管理中心。
2、醫療安全
由於現在病人對治療期望值高，在鄉鎮衛生院就醫的年老患者多數無子女陪伴，且經濟條件較差，容易發生醫療糾紛，且學習如何處理醫患糾紛的.初級階段。對此我們採取瞭如下措施：
一是組織臨床醫務人員進行醫患溝通培訓，進行醫患溝通技巧的交流；
二是提供了本院相關科室移動座機號碼給患者及患者遠方的親人，為他們搭建與醫務人員交流的平臺。
三是進一步改善服務態度，提高醫療質量。四是嚴格執行會診，轉診制度，爭取院內病人零死亡。
3、搞好醫技臨床應用管理，促進合理用藥
按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規定，我院建立了手術分級管理制度，將各類手術分為特大、大、中、小四級。由科室根據規定，具體確定手術級別和手術人員名單。醫院對各類手術醫生根據不同專業技術職務結合工作能力確定其開展對應級別的手術，全年無違規施行臨床手術現象。
在合理用藥方面，我院存在少數不合理用藥現象。究其原因，鄉鎮診療裝置和技術相對落後；加之病人對用藥的要求誤區導致個別臨床醫生存在一些不合理用藥現象。通過自查，我們制定了整改措施：
一是建立和完善醫院藥事管理委員會，明確職責、健全制度，提高臨床合理用藥水平。
部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措並舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進。
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