今年以來，黟縣醫療保障工作在縣委、縣政府和上級主管部門的領導下，以加大以打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優化服務為手段，保障廣大參保人員的醫療待遇，促進我縣的醫療保障事業的全面、協調、快速發展。現將我局開展的基金監管工作情況總結如下：
一、主要工作進展情況
（一）加強管理，確保基金平穩執行。
我縣在醫保政策徵繳費率不變，而待遇支付比例不斷提高的情況下，為確保基金正常執行，充分發揮基金最大利益化，規範操作管理流程，確保參保單位足額繳納社會保險費，按照內控責任制把基金管理責任落實到人，通過檢查兩定機構違法違規，聚焦醫療保障領域的違法違規和欺詐騙保行為。
一是定點醫療機構通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院治療，違規減免費用、降低入院標準等問題，集中收取、留存、盜刷、冒用參保人員社保卡，套取醫保基金及其他違反醫保法律法規等問題。
二是重點檢查定點零售藥店的進、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金等行為。以協議零售藥店、參保（合）人員為主要檢查物件，以藥店購藥服務為主要檢查內容，對於欺詐騙取醫療保障基金等違法違規行為發現一起，上報並查處一起，高懸監督執法利劍。
（二）加強定點醫藥機構管理。
1、全面履行協議服務與管理。與全縣74家定點醫藥機構簽訂了《黃山市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，全面按照協議約定搞好醫保服務與管理。
2、實行日常醫療監管、網上動態監管和突擊檢查相結合，及時發現問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益；對不執行醫療保險政策規定的，拒不履行協議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務不規範的，問題嚴重的取消定點資格。
二、強化日常監管
根據日常監管掌控情況，在對“兩定”單位的監管上，確定重點稽核物件，採取網路監管和現場監管相結合的方式，嚴格履行入戶隨訪制度，對存在潛在違規行為的定點醫藥機構進行突擊檢查、重點稽核。截止8月30日，醫保兩定機構共對全縣74家的定點醫藥機構中的41家醫藥機構進行核查。
查處違規定點醫療機構5家，其中核減定點醫療機構違規基金4家，約談定點醫療機構5家，核減違規費用13557.58元，扣除違規費用23361.74元，共扣除違規費用36439.32元。全縣城鎮居民和城鎮職工醫保累計醫保基金支出5465.8365萬元，追回基金與支出佔比0.5567%。
三、存在的困難和問題
1、定點醫療機構多，醫療監管工作線長面廣，監管工作難度加大，部分定點醫院對醫保病人過度醫療、過度檢查、肆意降低入院指徵，隨意把門診病人收治住院，採取不正當手段刺激病人住院消費，造成基金流失。
2、醫療監管力量薄弱，管理難。縣醫保局現有19名工作人員（包括兩個經辦機構人員），承擔全縣74家定點醫藥單位的醫療監管。在實施監管過程中，由於醫院公立和藥店私營相互混雜，管理水平參差不齊，醫療服務方式手段各有不同，監管手段相對滯後，調查取證較為困難，增加了醫保監管難度，尤以定點零售藥店最為突出，致使醫保費支出存在一些跑冒滴漏現象。
四、下半年工作計劃
1、強化基金監管，確保基金有效執行。與縣衛健委、市監局、公安部門建立定期溝通協作機制，不定期對定點醫藥機構督查。不斷完善基金監管機制體制，確保基金執行安全，堅決打擊違規套取醫保基金行為。同時加大宣傳力度，用適宜有效的宣傳，最大限度爭取社會共識，形成打擊騙保的高壓態勢。
2、進一步加大醫保監督管理力度，著力建設醫療服務監控系統，推行醫保監管體制機制建設，實現醫保智慧稽核智慧監管。
3、重點加強基金管理，強化基金的監督和檢查。在自查的基礎上，主動接受上級部門的檢查。加強統計工作，按時、按質、按量上報統計報表。
20xx年基金監督管理科成立以來，在局黨組的正確領導和各科室的大力支援和幫助下，工作得以穩步有序開展，較好地完成了全年工作任務。現將20xx年度工作開展情況、工作中存在的問題及20xx年工作計劃彙報如下：
一、工作開展情況
（一）進一步規
範和完善社保基金和就業再就業資金監管內控管理制度和辦法，確保基金和資金管理和操作流程的規範性。
為進一步規範各項基金及就業再就業資金支出，防範基金風險，根據各項支出特點並結合我市實際情況，在局黨組的安排下，在相關科室的支援協助下，重新組織修訂完善了社保基金各項支出及就業再就業資金具體操作流程，確保了基金管理和各項操作流程的規範性，有效防範操作風險。
（二）根據省、市有關檔案精神，結合我市社保基金和就業再就業工作實際，擬寫了《清鎮市社會保險基金專項治理工作方案》、《清鎮市社會保險基金和就業再就業資金安全宣傳教育活動工作方案》並及時呈報市有關領導審閱，並及時開展了社會保險基金專項治理工作方案。
（三）業務工作開展情況
1、對20xx年、20xx年度就業再就業資金的管理工作進行常規檢查並及時出具檢查報告。通過檢查就業局20xx、20xx年就業再就業資金會計檔案及部份基礎資料，就業再就業資金帳務處理基本按照會計制度及有關規章制度執行，操作流程符合有關規定。
2、嚴格按照有關操作流程對就業再就業資金及社保基金各項支出進行稽核，並深入企業進行實地核查。一是從5月份以來，認真稽核每一筆醫療保險、生育保險、工傷保險等各項支出；二是每月下旬按時會同社保局退休科稽核擬退休人員資料，並對擬退休人員有關情況深入企業進行現場核查，保證擬退休人員符合退休條件，確保基金支出安全完整；三是對20xx年每季度、每月的公益性崗位補貼、社會保險補貼、職業介紹補貼、職業培訓補貼等有關支出進行稽核；四是及時組織召開就業再就業資金使用管理聯席會議，保證有關資金的及時撥付。截止目前，共稽核發放12家單位公益性崗位補貼159.63萬元；稽核發放9家單位的社會保險補貼2.87萬元；發放養老金7368.66萬元，撥付喪葬撫卹費158.25萬元，撥付遺屬生活補貼117.99萬元；支付職工醫療保險61.72萬元，支付機關事業醫療保險31.93萬元，支出工傷保險費用93.76萬元，支付企業生育保險費用2.57萬元，支付機關事業單位生育保險費用0.43萬元；支付城鎮居民醫療保險費用20.93萬元。
3、加強與社保局、就業局相關部門的業務工作對接，對各項基金和資金操作流程各環節內容進行熟悉瞭解，以便更能結合實際開展監督工作，使監督工作落到實處，確保基金和專項資金安全。
4、採取多種形式開展社保基金和就業再就業資金安全宣傳教育活動及開展社保基金專項治理工作等。
5、加強對農村勞動力及下崗失業人員培訓工作的監督檢查力度。一是對20xx年、20xx年、20xx年農村勞動力培訓及經費撥付情況進行了詳細核查並及時報告檢查情況。二是對20xx年每期開班培訓情況進行現場督察，及時填寫培訓質量統計表，及時準確瞭解每期培訓質量等情況。
6、對各鄉鎮勞動力分市場建設情況進行檢查。一是會同市財政、審計有關部門對百花湖鄉勞動力分市場建設工程進行驗收。二是對新店、衛城、流長勞動力分市場建設有關事宜進行現場檢視。
（四）其他工作開展情況。一是按時向局辦公室報送科室工作動態資訊、工作週報、月報及工作總結。二是積極參加市委市政府及本局組織的有關活動。三是完成領導交辦的其他工作。
二、政治理論及業務知識的學習
（一）深刻認識基金和就業再就業資金監督管理工作的重要性，明確職能定位，不斷加強監管人員的從業素質。
社會保險基金和就業再就業資金的管理使用具有很強的政策性、規定性和嚴肅性，只有熟悉掌握社保基金及就業再就業資金各項法律法規及實際業務操作流程，才能真正發揮基金監督管理職能，確保基金及就業再就業資金安全執行。工作之餘，基金監督管理科科室人員學習了大量有關法律法規及各項規章制度，基本掌握有關業務處理要點及監督管理過程中應重點監督內容。
（二）積極參加我局“深入學習科學發展觀”各項學習活動，切實做到“工作學習兩不誤，雙促進”。
三、基金監督管理工作中存在的問題
（一）由於目前基金管理尚未制定統一規範的監管體系和就業再就業資金會計核算辦法尚需進一步完善，在基金監督管理中發現仍存在一些問題，如：財務內控制度還需進一步完善、業務操作還需進一步規範等。
（二）由於就業再就業資金及社保基金有關政策和規定較多，加上自身時間有限，對社保及就業工作的具體業務操作流程尚在熟悉中，導致對有關政策的把握尺度不準，基金監管工作力度不夠，有待進一步加強。
（三）社保基金監督管理工作主要是從社保
基金徵繳、社保基金各項支出以及社保基金節餘三方面進行監督管理，如何有效監督基金徵繳、各項支出以及基金節餘一直是基金監督工作中的重點內容。在工作量較大、人員較少的條件下，要真正做到對每筆基金徵繳、支出進行有效監督還存在一定困難。
（四）在日常監管工作中，與社保和就業部門有關人員的交流溝通還不夠，對一些問題的處理上溝通還需加強。
四、下一步工作打算
一是繼續加強業務知識的學習，深入貫徹落實科學發展觀，在思想上繃緊“安全弦”。結合當前正在開展的深入學習貫徹落實科學發展觀和“全心全意為人民服務宗旨意識再學習再教育”學習活動，將堅持以人為本，統籌兼顧加強各項業務知識的學習。
二是基金監督管理科作為我局內設監管部門，下一步將大力配合社保和就業部門監管好社保基金和就業再就業資金，從每一個細節上防範基金和資金風險，確保基金和資金安全。
三是積極加強與社保和就業部門的溝通協調，在日常工作中切實做到“講黨性、重品行、作表率”，全心全意為相關部門服務。
四是完善科學合理內部管理制度，在監督管理上確保無誤。加強現場監督，強化內控管理，規範業務操作流程，完善業務稽核制度。
五是建立基金要情報告制度，不斷提高基金管理透明度，保證基金安全。
六是根據就業再就業資金和社保基金各項支出特點，制定規範有效的監督管理制度，定期不定期對各項支出進行現場調查，確保資金安全。
七是採取多種形式開展社保基金和就業再就業資金安全宣傳教育活動，真正提高管理社會保險基金和就業再就業資金的重要性認識。
八是大力開展社保基金專項治理工作，確保基金安全。
20xx年，在局領導班子的正確領導下，在局裡各科室的緊密協作下，基金監管科以持續打擊欺詐騙保專項治理為重點，以四輪驅動、大資料分析、自查互查等為手段，上下聯動、多措並舉、紮實推進醫保基金監管方式創新試點和醫療服務目錄統一規範，切實維護我市醫保基金安全。現將今年有關工作情況總結如下：
一、主要做法及成效
（一）持續開展打擊欺詐騙保專項治理活動。
1、高度重視，打建並舉。
我局自成立以來，始終把打擊欺詐騙保作為全域性重點工作、首要政治任務來抓。召開專題工作會議，成立領導小組，通過抓典型、嚴處罰、多通報、強曝光、營氛圍等措施保持打擊欺詐騙保高壓態勢。先後出臺了《亳州市欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵的實施細則》、《亳州市基本醫保醫藥機構協議管理辦法》、《亳州市醫保支付方式改革方案》等多個制度檔案，打建並舉，迅速掀起打擊欺詐騙保新高潮。
2、高頻檢查，持續監管。
以“八個一”為抓手，即：舉辦一個啟動儀式、開辦一檔電視專欄、發出一封公告信、開展一次公開承諾活動、出臺有獎舉報細則、舉辦一次執法資格考試、開展一輪互查和飛行檢查、曝光一批典型案例，開展了“打擊欺詐騙保，維護基金安全宣傳月”活動，拉開打擊欺詐騙保專項治理行動序幕。隨後通過縣區互查、飛行檢查、暗訪督查、線索深查，進一步落實打擊欺詐騙保有獎舉報制度，全面遏制欺詐騙保高發易發態勢。
截止到12月27日，扣減、追回、處罰共計5734.54萬元；約談整改894家，暫停結算57家，解除協議11家，移送司法機關12家；舉報獎勵6950元，12起；媒體曝光案件50起，處理違規醫保醫師16人次。共處理違規醫藥機構1439家，全市共有醫藥機構2477家，處理佔比58.1%，有力的淨化了我市醫保生態環境。
3、大資料分析，高效監管。
我市積極改變監管思路，創新監管方式，採取大資料分析的方式，調取、篩選醫藥機構診療資訊，並與醫保結算系統資訊比對，結合醫保政策，對醫藥機構違規行為進行精準定性，提高基金監管的效率。20xx年4月以來，通過大資料分析，開展打擊欺詐騙保專項治理，涉及譙城區、蒙城縣共4家醫院，共追回醫保違規資金729.41萬元。
4、加大曝光力度，形成震懾。
自開展打擊欺詐騙保以來，我局在亳州釋出、亳州醫保、亳州電視臺等權威媒體平臺，先後曝光50起違法違規典型案例，尤其是對虛假住院、誘導住院等群眾反映強烈、違規問題典型、有警示教育意義的，均適時曝光、點名曝光，讓曝光更具威懾力！
20xx年5月21日，我局通報典型案例起，涉及三縣一區家醫藥機構，涉及金額61.82萬元。20xx年XX月22日，我局在亳州人民政府資訊公開網，通報了20起典型案例，涉及三縣一區17家醫藥機構，其中含全市二級以上公立醫療機構9家，涉及金額131.95萬元，受到了國家局監管司長的充分肯定，有力的淨化了我市醫保生態環境。
5、四輪驅動，齊抓共管。
20xx年5月8日，我局印發《關於認真做好專項治理活動持續開展打擊欺詐騙活動的通知》，要求各縣（區）醫療保障局負責本縣區專項治理工作的組織和領導，對舉報線索、上級交辦的大案要案進行查處；醫保經辦機構要成立醫保稽查大隊，進行日常全面稽查。
醫共體牽頭單位要建立專家庫，輪流抽調專家，對發現問題要及時鎖定證據並報縣區醫保部門處理；商業保險公司，對所有醫保住院病例進行全面稽核，發現疑似問題及時深挖細查，按規定處理，一起形成“四輪驅動”工作態勢。對於專項治理工作我局一月一通報，主要指標進行排名、評比，激勵先進，鞭策後進，共同營造打擊欺詐騙保的高壓態勢。
6、制定標準、路徑，規範監管。
我局組織專家，結合打擊欺詐騙保工作實際，借鑑省內外先進監管經驗，研討擬定了亳州市醫保基金監管的“一標準、二路徑”，旨在統一全市打擊欺詐騙保執法標準，規範違規問題查處路徑，在基金監管中做到有章可循。
7、組織建立飛行檢查人才庫。
經個人申報、組織推薦、專業評審、我市在二級以上公立醫院，選定415名同志入選我市打擊欺詐騙保飛行檢查人才庫。人才庫專家將實行動態管理，參加各類調研、監督、稽核檢查和培訓等打擊欺詐騙保專項活動，更好發揮專家對完善政策制度、建立健全醫保支付標準體系的支援作用。
（二）穩步推進國家醫保基金監管方式創新試點建設。
1、組織材料，申請試點。
20xx年3月，按照《國家醫療保障局關於做好醫療保障基金監管工作的通知》檔案要求，我局組織材料，積極申請國家“兩試點一示範”專案。根據《國家醫療保障局關於開展醫保基金監管“兩試點一示範”工作的通知》檔案精神，亳州市被確定為基金監管方式創新試點地區。
2、成立領導小組，考察學習。
20xx年5月，我局成立試點工作領導小組，市醫保基金監管方式創新試點領導小組主要研究、審議醫保基金監管方式創新試點重要工作決策部署；協調市政府各部門之間及部門與地方之間涉及試點工作的重大事項。隨即我局組織有關人員前往徐州、杭州、新餘、衡陽、張家港等地學習智慧稽核系統、視訊監控及公開招標引入第三方基金監管工作模式、合作機制等。
3、上報方案，確定公開招標引入第三方。
20xx年6月XX日，研究擬定《亳州市醫保基金監管方式創新國家試點工作方案》，呈送省醫保局，向市政府領導彙報試點工作思路，召開醫院負責人、衛健、財政、公共資源管理局等部門參加的徵求意見座談會。市政府領導指出：試點工作思路總體可行，要通過政府購買服務的形式，招標確定第三方，要堅持“依法合規、規範執行、監管有力、確保安全、成效明顯”的指導思想，要體現“加強監管、管辦分離”的思想，要充分考慮各方的利益關係，召開經辦醫保專案商保公司、資訊科技公司負責人蔘加的'座談會，聽取各方意見，減緩招標環節的阻力。
4、招標確定第三方。
20xx年XX月29日，市醫保局醫保基金監管方式創新試點專案，在公共資源交易中心順利開標，整個招標流程安排緊湊，時間短，效率高，招標工作圓滿結束。中標單位中國人民健康保險股份有限公司安徽分公司將作為第三方機構，參與我市醫保基金監管方式創新試點工作。
5、建大廳、建系統、建隊伍。
選定辦公地點，由人保健康出資建設醫保智慧稽核系統及視訊監控中心建設，並配備不低於30人的醫學、財務和資訊科技等專業人才構成的監管服務隊伍。選定12家二級以上公立醫院及協議藥店，先行上線智慧稽核系統和視訊監控，並逐步在全市範圍內推開。
（三）規範統一我市醫療服務專案和價格。
1、及時調整價格。
3月29日，我局與市衛健委聯合印發《關於調整和新增基層醫療衛生機構家庭醫生服務專案及價格的通知》，調整了出診費等2項價格，新增了家庭合理安全用藥指導等XX項基層醫療衛生機構家庭醫生服務專案和價格。6月26日，與市衛健委聯合印發《關於優化調整醫學影像服務價格有關問題的通知》，調整80項醫學影像服務價格。
2、積極調研檢查。
8月份，我局開展公立醫療機構醫療服務價格自查工作，加強我市醫療機構醫療服務價格管理。9月份，開展全市醫療服務價格監督檢查，並將檢查結果全市通報，進一步規範醫療服務領域價格行為。XX月2日-3日，在三縣一區基層衛生院調研在院不在床及醫療服務亂收費等問題，分析原因並提出建議。XX月底，先後前往蒙城縣、利辛縣、渦陽縣、譙城區開展醫療服務價格目錄編制工作調研座談會，廣泛聽取意見，為我市醫療服務價格目錄出臺奠定基礎。
3、規範相關標準。
8月份，我局下發《關於嚴格規範民營醫療機構醫保支付標準的通知》，進一步明確民營醫療機構醫保支付標準。11月份，出臺《關於規範新增醫療服務專案和新開展醫療服務專案價格申報工作的通知》，規範新增醫療服務專案和新開展醫療服務專案價格申報工作。同時，梳理我市的醫療服務價格檔案，規範全市醫療服務價格目錄，並徵求意見，於12月份印發《亳州市醫療服務價格目錄》。
二、存在的問題
（一）專業隊伍建設不足。
由於醫保隊伍剛組建，人員來自於各個部門，業務水平、執法能力都亟待提高。我市雖實現醫療機構監管全覆蓋，但檢查歷時較長，憑藉現有的監管人力和業務水平，難以持續維持高頻次的現場檢查監管。
（二）基金監管方式單一。
目前，我市醫保基金監管方式僅停留在“救火式”的`事後監管，未能實現向“預防式”的事前提醒，事中實時控制監管方式的轉變，事前事中管控缺失。
（三）資訊化水平不高。
由於我局資訊中心資料正在逐步統一，20__年1月才能整合完畢，後期預計仍需完善，加上，全市醫藥機構診療資訊量大，醫囑、病程記錄等詳細內容，難以做到及時、全面、準確上傳，我市醫保監管資訊化建設尚處初級階段。
（四）醫療服務價格待完善。
一是我市新出現縣三級、市二級和鄉鎮二級醫療機構，現有的政策檔案並未明確上述醫療機構的價格下浮梯度，老政策不能滿足新形勢。
二是醫療服務價格目錄雖統一下發，但部分醫療機構收費系統和報補系統存在維護不徹底、不到位、專案名稱使用不規範等問題，有待進一步督促更新。
三、下一步工作打算
（一）加快推進資訊化水平建設。
一是建立基礎資料平臺、實現知識庫統一、基礎規則庫統一，電子病歷採集，資料共聯共享。
二是加快推進醫保智慧稽核系統建設，通過“人防+技防”結合的方式，引入第三方監管機制，緩解專業人員不足的壓力，由第三方組建專業隊伍，派駐由醫學、財務和資訊科技等專業人才構成的監管服務隊伍。選定部分二級以上公立醫院及協議藥店，先行上線智慧稽核系統和視訊監控，並逐步在全市範圍內推開。緊跟國家試點建設工作進度，確保完成醫保基金監管方式創新試點國家順利驗收。
（二）聯防聯控，探索長效監督體系。
建立打擊欺詐騙保聯合執法協調領導小組和聯席執法制度。由市醫保局牽頭，市公安局、市衛生健康委員會、市市場監督管理局參與，依據國家有關法律法規，建立密切配合、統一協調的聯合執法機制，加大資訊共享力度，做到以醫保為主體的涉醫涉藥及相關資訊的無縫對接，實現基金監管“一案多查、一案多移、一案多處”，通過聯合執法形成對騙取醫保基金的有力震懾，保障基金執行安全。
（三）完善醫療服務專案和價格。
一是進一步理順醫療服務價格的比價關係，適應新形勢。
二是按照“總量控制，結構調整，有升有降，逐步到位”的原則，對我市醫療服務價格偏低專案進行個別調整。配套醫改重點任務工作，建立完善我市醫療服務價格動態調整機制，提升醫護人員勞務價值。
三是做好監測評估。建立醫療服務價格監測和評估制度。監測公立醫療機構醫療服務專案價格、成本、收費等情況，對價格進行跟蹤評估，尤其對新調整的價格政策進行專項監測和評估，督促各公立醫療機構及時調整價格，做到實時監測、量化評估。
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