患者姓名： 性别： 年龄： 岁 床号： 住院号：
诊断：
因原因请假离院，具体时间：______年______月______日 ______时______分开始到______年______月______日 ______时______分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任，
患者及家属签名：
当班医师签名：
教育局领导：
我是××学校的教师，最近，因为感到(描述病情)，后到××医院检查，诊断已怀孕，医嘱全休一个月，特申请病假一月，请领导批准!
申请人：
申请日期：
尊敬的冯老师：
我儿 因生病需要治疗，所以需请假。从_____年___月___日至_____年___月___日。望您批准!
此致
敬礼!
请假学生 ：
家长：
所在班级：小(1)班
请假时间 ：———— 月———— 日
班主任签名 ：——————————
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