委 托 人：______________________________ 身份证号：______________________________
被委托人：______________________________ 身份证号：______________________________
委托权限：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
代为提交有关材料
代为签收有关法律文书及送达回证
其它：______________________________
委托时限：自 年 月 日至 年 月 日
委 托 人：______________________________
被委托人：______________________________
委托日期： 年 月 日
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