口頭醫囑執行制度、病區管理制度考核試卷 科室 姓名日期 得分 填空題（每題5分，共75分）
1.病區由
2.工作人員應做到“四輕”，即、。
3. 醫護人員進入病房必須按要求着裝，方、文明禮貌。
4. 患者牀單元被服每週換洗不少於次。患者未經許可不得進入醫護辦公室及治療室等工作場所。
5. 加強病區安全管理，患者或家屬妥善保管好，如有遺失後果自負。
6. 做好陪護探視管理，控制同意不得在病房留宿。
7. 病區內謝絕物品，不得隨意張貼宣傳畫
8. 護士在搶救患者時執行口頭醫囑，應向確認無誤後方可執行。
（二）簡答題 25分
口頭醫囑執行制度：
答案
（一）填空題
1. 科主任 護士長
2、走路輕 開關門輕説話輕 操作輕
3. 配戴胸牌儀表端莊態度和藹
4. 1
5. 現金及貴重物品
6. 陪護人數
7. 推銷
8. 醫師 雙方
（二）簡答題
口頭醫囑執行制度
1.護士除緊急搶救急危重患者外，不得執行口頭醫囑。
2.護士在搶救患者時執行口頭醫囑，應向醫師複誦一遍，雙方確認無誤後方可執行。
3.保留所用安瓿，經兩人核對後，方可棄去。
4.搶救結束後督促醫師及時、據實補錄醫囑，護士簽名。
一、醫師查房後一般要在上午10點前開出常規醫囑，要求時間、牀號、姓名等項目準確無誤，內容清楚，層次分明，合乎規範，不得隨意塗改。如須更改或撤銷，應用紅筆填“取消”字樣並簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。開具、執行和取消醫囑必須簽名並註明到時、分。
二、未取得執業醫師資格或雖已取得醫師資格但未在我院註冊的醫師所開的醫囑必須要有上級醫師審核簽字。由進修、實習醫師記錄的醫囑必須經上級醫師認真核對、簽名後方可生效。
三、醫囑書寫順序是長期醫囑在先，臨時醫囑在後。長期醫囑的內容及順序是：護理常規類別、護理級別、病情、體位、飲食，然後是各種藥物的用法等。值班醫師開出臨時醫囑後，需口頭向護士交代清楚，立即執行，避免遺漏。
四、醫師開出醫囑後要複查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清後方可執行，必要時向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，口頭醫囑，護士需複誦一遍，經醫師查對藥物後執行，醫師要及時補記醫囑，執行護士簽名並註明執行時間。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑。
五、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每週由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑後，需經另一人認真查對後，方可執行。
六、手術後和分娩後要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，並分別轉抄於醫囑記錄單和各項執行單上。
七、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對症處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告，經治醫師補開正式醫囑。
八、必須嚴格執行查對制度，杜絕嚴重差錯，下班前要查對執行情況，防止遺漏。凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，並在護士值班記錄上註明。
九、醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字後方可有效。特殊治療和檢查及患者出院。應提前一天下達醫囑。
一、醫囑查對制度
（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者籤全名，若有疑問必須問清楚後方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。
（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每週定期大核對兩次，並根據需要進行重整。整理醫囑後需經另一人查對，方可執行。
（3）對有疑問的醫囑必須問清楚後，方可執行。
（4）搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須複誦一遍，經雙方核實無誤後，方可執行。用過的空安瓿，須經2人核對後再棄去。搶救結束後6小時內據實補齊醫囑並簽字。
（5）整理醫囑、治療卡、服藥卡後，須經2人查對。
（6）護士長每週總查對醫囑2次。
二、醫囑執行流程：
（1）醫囑處理護士接醫生下達的醫囑後，認真閲讀及查對。
（2）查對醫囑無質疑後確認醫囑。
（3）醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。
（4）醫囑執行護士接醫囑執行單後，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。
（5）醫囑執行後，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄並及時與醫生反饋。
緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程
1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑，口頭醫囑只有在搶救或手術中可以執行。
2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑後，護士需複誦一遍，得到醫生確認後方可執行。
3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。
4、搶救結束醫生應及時補記所下達的口頭醫囑，保留用過的空安瓶，須經兩人核對記錄後方可棄去。
5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤後方能記錄和執行。
6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理
一、相關制度
1、醫囑一般在上班時間內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得塗改，如須撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣並簽字。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫矚必須簽名並註明時間。
2、醫師開出醫囑後，要複查一遍，對可疑醫囑，必須查清後方可執行。除搶救或手術中外不得下達口頭醫囑，每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人開醫囑的草率作風。
3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，定期由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑後，需經另一個查對，方可執行。
4、手術後和分娩後要停止木前和產前醫囑，重開醫囑，並分別抄於醫囑記錄單和各項執行單上。
5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，護士值班不得給病員做對症處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告。
二、相關規範
(一)長期醫囑是指有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間後失效。
1、長期醫囑的項目包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時
間、執行護士簽名。
2、長期醫囑的內容有護理常規、護理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段(如理療)等。
3、長期備用醫囑：常用於手術後病人或患晚期癌症有持續疼痛的病人，當病情需要時執行，但醫生必須寫明執行醫囑的間隔時間。執行的間隔時間不能少於所規定的時間間隔。
4、長期醫囑書寫要求
(1)長期醫囑一般在上午10：30前開出，特殊情況(新入院或危急患者)例外。
(2)醫囑及執行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作24：00，午夜12時5分，則寫作第二天的日期0：05。
(3)書寫醫囑用中文或拉丁文縮寫詞，每日3次寫為“tid或3/d，每4小時一次寫為q4h或4小時一次。
(4)轉入、手術、產後醫囑為重開醫囑，應在醫囑單原有醫囑的最後一項下劃一紅線表示以上醫囑作廢。如果長期醫囑停止一頁超過2/3應重整醫囑，如系重整醫囑，則在最後一項醫囑下面劃一紅線，將須繼續執行的長期醫囑按原來日期依先後順序抄於紅線下面。整理後醫囑應由第二人核對。
(二)臨時醫囑是指有效時間不超過24小時的醫囑。只能執行一次。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執
行時間、執行護士簽名等。
1、醫師應當標註醫囑執行時間或寫即刻。指定執行時間的臨時醫囑，應嚴格在指定時間執行。執行即刻醫囑一般要在醫囑開出時間的`10分鐘內執行。護士執行後要在醫囑之後寫明執行時間並籤全名。
2、臨時備用醫囑：僅在規定時間內有效，過期未執行者則失效。需要時，護士執行後在該醫囑後面寫明執行時間並籤全名。如在12小時內未用，則在該醫囑後用紅筆寫“未用”字樣標明。
3、藥物的敏感試驗結果應以紅色“(+)”表示陽性，以藍色“(-)”表示陰性記錄在臨時醫囑單上。
4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
一、概述
1、醫囑定義：醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，是醫師根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥、護理的具體醫療方案，由醫務人員共同執行。
2、醫囑種類
⑴長期醫囑：指兩次以上的定期醫囑，醫師註明停止時間後失效。
⑵臨時醫囑：指一次性完成的醫囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。
⑶備用醫囑：又稱“預測醫囑”，根據病情的需要，分長期備用醫囑（prn醫囑）和臨時備用醫囑（sos醫囑），長期備用醫囑在醫師註明停止時間後失效，臨時備用醫囑在規定時間內有效，過期尚未執行則失效。
二、醫囑開具資質與規範
1、醫囑相關資質
⑴醫囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不能代錄醫囑。
⑵執行醫囑的人員，必須是本院具備註冊護士資格的人員，其它人員不得執行醫囑。
2、醫囑規範
⑴新開醫囑：新入院病人、轉科、手術後病人的醫囑：應在病人達到病房後一小時內開出，急診病人、危重病人一般要求半小時內開出。例行查房的醫囑要求在上午11時之前開出。病情變化可以隨時開具醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑。口頭醫囑只有在搶救、手術等緊急情況下，醫師才可下達。
⑵長期醫囑：一般順序為“護理常規”、“護理級別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊治療、監測項目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥”、“口服用藥”等。
⑶臨時醫囑：按醫學指令的時間順序書寫。值班醫師開出臨時醫囑後，需口頭向護士交代清楚，避免遺漏。對立即執行醫囑必須在規定的時間內執行（15分鐘內執行）。
⑷重整醫囑類：
①如果醫囑過多或醫囑分散，為了防止差錯，應整理醫囑。在原長期醫囑下，用紅色橫線隔開，表示上面的醫囑作廢，並在紅線下標註“重整醫囑”字樣，按順序整理未停止的醫囑；
②轉科或手術、分娩後，應在原長期醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢，紅線下標明“轉科醫囑”或“術後醫囑”。
⑸每項醫囑一般只能包含一個內容。醫師寫出醫囑後，要複查核對一遍。
⑹特殊治療（如：體外震波碎石治療腎、膽結石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等）、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）及患者出院，應提前一天下達醫囑。
⑺醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字後方可有效。
三、醫囑書寫規範
1、藥名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化學分子式。
2、用完整藥名或規定的縮寫藥名，不得自編藥名縮寫。
3、藥物應標明劑型。
4、固體藥物以克為計量單位時，“克”可以省略，其餘計量單位不可省略。
5、單組藥物的書寫字體要一致，不可中英文混用。
6、醫囑單中的日期、時間、簽名等不可缺項，時間記錄到分。
7、藥物過敏試驗及結果，應在臨時醫囑中書寫。
8、取消醫囑用紅筆標註“取消”並簽名。
四、醫囑執行規範
1、護士在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發生。要按醫囑執行要求的緩急分配給責任護士執行。責任護士認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，並在醫囑執行單上籤署執行時間和姓名。醫囑執行後，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄並及時與醫生反饋。
2、護士每班要查對醫囑，防止遺漏。轉抄、整理醫囑後，需經另一人查對，方可執行。做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，並在護士值班記錄上註明。
3、護士對可疑醫囑或不明確之處，應及時向醫師提出，必須查清明確後方可執行，必要時有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師並處理。
4、醫師下達口頭醫囑，護士需複述一遍，經醫師核對無誤後方可執行，並保留藥物安瓿。醫師在搶救或手術後（6小時內）要及時據實補記醫囑，執行護士簽名並註明執行時間。
【醫囑查對制度】
一、處理醫囑後均須經第二人核對。
二、處理醫囑者和核對者（非處理醫囑者）均須籤全名。三、按照江蘇省《病歷書寫規範》的要求執行醫囑並及時記錄。四、有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚後方可執行。
五、醫囑應做到班班查對，每天總查對，每週護士長參加總核對至少2次以上，科室建立醫囑規範執行持續質量改進表。
六、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須複誦一遍，待醫生確認無誤後，方可執行。保留用過的空安瓿，經二人核對後再棄去，並及時請醫師補寫所下達的口頭醫囑。
【服藥、注射、輸液查對制度】
一、服藥、注射、輸液時必須嚴格執行三查七對一注意。三查：操作前、操作中、操作後查對。
七對：對牀號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一、注意：注意用藥後反應。
二、備藥前檢查藥品的.質量，注意有無變質，瓶身有無裂縫，瓶口有無鬆動，注意有效期及批號，如不符合要求或標籤不清不得使用。
三、擺藥後必須經第二人核對無誤後方可執行。
四、易致過敏的藥物，使用前應詢問病人有無藥物過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要反覆核對，用後保留安剖瓶。
五、同時使用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌。
六、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時與醫囑核對，核實準確向病人解釋後方可執行，必要時與醫師聯繫。
【輸血查對制度】
一、配血採血時，核對科室、牀號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷，在試管條形碼上雙簽名，專人將配血標本送血庫。
二、領血時，使用專用容器，與和血庫發血者共同查對、簽名。三查：血的有效期、血的質量（檢查血液有無凝塊或溶血）及血袋外觀（血袋封口及配血條）是否完好；十對：科室、牀號、姓名、性別、住院號、血型、血量、血袋號、血液品種、交叉配血結果，在確認無誤後方可取回。
三、輸血前由兩名護士共同核對牀號、姓名、性別、住院號、科室、血型、血量、血袋號、血液品種、交叉配血結果，,準確無誤後方可輸血。
四、輸血時，兩名護士帶病歷牌共同到患者牀旁再次三查十對，準確無誤後方可用輸血器進行輸血，兩位護士在輸血單上雙簽名,將血袋上的條形碼粘貼於交叉配血報告單上，入病歷保存。
五、輸血過程中嚴密觀察，發現有輸血反應時，立即停止輸血，保留血袋及輸血器，以備送檢，彙報醫師進行必要的處理。
六、輸血完畢，血袋送輸血科保存24小時，以備必要時檢查。七、護士單獨值班時，值班護士與值班醫生共同核對並簽名。
【飲食查對制度】
一、每日查對醫囑後，由責任護士以飲食單為依據，核對病人牀頭卡飲食，查對牀號、姓名及飲食種類。
二、飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。三、開飯時在病人牀前再次核對飲食種類。
四、對禁食患者，應設有醒目標誌，並告訴患者或家屬禁食的原因和時限。
1、口頭醫囑只限於對患者實施緊急搶救時使用，內容一般只涉及搶救藥品和主要搶救措施。非緊急搶救患者時，醫師不得下達口頭醫囑。
2、醫師在下達口頭醫囑時，要表達清晰、表述準確，對搶救用藥，要明確藥品名稱、使用劑量和使用方法。
3、護士執行口頭醫囑前，要完整複述醫囑內容，經醫師確認無誤後，方可執行。
4、對執行的每次口頭醫囑，護士均應將藥品名稱、使用劑量、使用方法和主要搶救措施以及執行時間（到分鐘），及時準確地速記於搶救用藥登記本中。
5、護士應妥善保存搶救過程中使用的藥品空安瓿。
6、搶救結束後，醫師和護士共同核對記錄本中相關記錄和藥品空安瓿，確認無誤後，進行雙簽名，以備核查。
7、補記書面醫囑。 口頭醫囑執行流程： 患者需緊急搶救醫師下達口頭醫囑護士完整複述醫囑內容醫師確認無誤執行醫囑補記書面醫囑搶救結束，醫師和護士共同核對並在登記本上簽字保存藥品空安瓿護士將藥品名稱、劑量、用法和主要搶救措施記錄於搶救記錄本中
1、處理醫囑後需經第二人核對後方可執行。
2、處理醫囑及核對者均需籤全名
3、臨時醫囑要記錄執行時間並籤全名。
4、有疑問的醫囑，需向醫師詢問無誤後方可執行。
5、搶救病人時，醫生下達的口頭醫囑，執行者須複誦一遍，待醫師確認無誤方可執行，保留用過的'安剖，經兩人核對無誤方可棄去。
6、醫囑應班班查對，護士長每週總查對兩次，並籤全名。總核對醫囑有登記，參加者簽名。
7、重整醫囑，需經第二人核對。
一、醫囑查對制度
（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者籤全名，若有疑問必須問清楚後方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。
（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每週定期大核對兩次，並根據需要進行重整。整理醫囑後需經另一人查對，方可執行。
（3）對有疑問的醫囑必須問清楚後，方可執行。
（4）搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須複誦一遍，經雙方核實無誤後，方可執行。用過的空安瓿，須經2人核對後再棄去。搶救結束後6小時內據實補齊醫囑並簽字。
（5）整理醫囑、治療卡、服藥卡後，須經2人查對。
（6）護士長每週總查對醫囑2次。
二、醫囑執行流程：
（1）醫囑處理護士接醫生下達的醫囑後，認真閲讀及查對。
（2）查對醫囑無質疑後確認醫囑。
（3）醫囑處理護士按醫囑執行要求的'緩急分配給護士執行。
（4）醫囑執行護士接醫囑執行單後，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。
（5）醫囑執行後，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄並及時與醫生反饋。
在臨牀工作中，一般情況下不得執行口頭醫囑。在急診、搶救危重病人時，醫師來不及書寫醫囑時，可口頭下達醫囑，應遵循以下規定：
一、在急診、搶救危重病人時，因病情危急，時間緊迫，醫師來不及書寫醫囑時可執行口頭醫囑，其他任何情況下，護士等不得執行口頭醫囑。
二、醫師下達口頭醫囑後，護士應複述一遍，得到醫師確認後方可執行。
三、現場應有兩個人聽到同樣的'醫囑。
四、護士執行口頭醫囑時應做好“三查八對”工作。
五、口頭醫囑的注射劑執行後應保管好安瓿或包裝物，以便核對口頭醫囑時使用。
六、應在6小時以內完成已執行口頭醫囑的補記工作，補記工作由執行口頭醫囑的護士負責完成。
七、下達口頭醫囑的醫師應及時在補記記錄上簽字。
八、非上述情況護士執行口頭醫囑視為違規，一經發現將嚴肅處理。
三優範文網