尊敬的_________老師：
您好!
我是______年級______班的學生______，因為_____________________，需要請假(時間)從______到______，去往地點_________，請假期間有效聯繫方式：_________。
本人保證往返途中的個人人身和財產安全，在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下，懇請您批准，謝謝!
班主任意見 ：_________
班主任簽名 ：_________
學生本人簽名：_________
201____年____月____日
三優範文網