甲方：_______________
乙方：_______________
與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____________)
於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1.(簡述治療經過)______________________________ 。
2.(患者的現狀)___________________________________
3.(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4.如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衞生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。
7.乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。
9.本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。
10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_________(蓋章)
乙方：_________(簽字)(患者本人)
____年____月____日
受害人：________，男，漢族，___________年___________月___________日出生，身份證號碼：___________住址：___________
侵害人：________，男，漢族，___________年___________月___________日出生，身份證號碼：___________住址：___________
___________年___________月___________日下午，____________因糾紛與________________發生爭執並在爭執過程中造成________________右手手臂受傷。___________年___________月___________日，____________因涉嫌故意傷害罪被____________區公安局治安拘留。
由於____________的過錯行為，已經給受害人________________造成了身體上的創傷和財產損失，對此，____________深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：
1、____________對自己的違法行為給________________造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求________________予以寬恕。
2、____________一次性賠償樑________鑑定費、後期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣___________萬元。
3、____________應在本協議簽訂之日起___________日內付清上述賠償款項。____________付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，樑________也不再以訴訟、非訴等方式追究韓________的民事責任。
4、________________本着化解矛盾、鄰里和睦的'態度，對____________的故意傷害行為給予諒解，並同意並請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究____________故意傷害的刑事責任。
5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對於受害者有繼續追究刑事責任並要求賠償（包括但不限於上述鑑定費、後期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費、訴訟費、保全費）的權利；對於侵害人有要求受害人全額返還已經向受害者支付的上述醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費用，並有權要求承擔上述費用10%的違約責任以及如需律師維權產生的律師費、訴訟費、保全費。如因履行本協議所發生的的爭議，由甲乙雙方友好協商解決，協商解決不成時，任何一方均有權向本協議簽訂地法院起訴。
6、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交________區公安局一份存檔一份。
受害人：______________________
侵害人：______________________
簽訂時間：______________________
原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。
身份證號碼：_______________，聯繫電話：_________________________________。
被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。
身份證號碼：_______________，聯繫電話：_________________________________。
訴訟請求：
一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、後續治療費、誤工費、住院伙食費、鑑定費等各項損失共計________元。
二、判令被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時___分許，被告___途經______路段，因______車速過快___轉彎撞傷了________的原告。事故發生後，被告立即送原告到_______醫院搶救治療。原告治療先後花費醫療費用_______元。經_________公安局交通警察大隊作出______字（_____）第____號交通事故認定書，認定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機動車在道路上行駛應當遵守有關交通安全的規定。非機動車應當在非機車道內行駛；沒有非機動車道的道路上，應當靠車行道的右側行駛”之規定，負事故全部責任。
綜上，因被告違反交通安全法規定，應當賠償原告的損失。被告應賠償原告醫療費_____元，誤工費_________元，交通費______元，護理費______元，住宿費______元，住院伙食費______元，請求精神賠償費_______元，；合計賠償_______元。故具狀起訴，請求貴院支持原告的訴訟請求。
此致
____________人民法院
具狀人：_______
___年___月___日
附：賠償清單______份。
受害人：某某，男，漢族，年 月 日出生，身份證號碼： 住址：
侵害人：某某，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號碼： 住址：
年 月 日下午，x某某因糾紛與某某發生爭執並在爭執過程中造成某某右手手臂受傷。 年 月 日，x某某因涉嫌故意傷害罪被x區公安局治安拘留。
由於x某某的過錯行為，已經給受害人某某造成了身體上的創傷和財產損失，對此，x某某深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：
1、x某某對自己的.違法行為給某某造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求某某予以寬恕。
2、x某某一次性賠償樑某某鑑定費、後期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣萬元。
3、x某某應在本協議簽訂之日起 日內付清上述賠償款項。x某某付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，樑某某也不再以訴訟、非訴等方式追究韓某某的民事責任。
4、某某本着化解矛盾、鄰里和睦的態度，對x某某的故意傷害行為給予諒解，並同意並請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究x某某故意傷害的刑事責任。
5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對於受害者有繼續追究刑事責任並要求賠償（包括但不限於上述鑑定費、後期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費、訴訟費、保全費）的權利；對於侵害人有要求受害人全額返還已經向受害者支付的上述醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費用，並有權要求承擔上述費用10%的違約責任以及如需律師維權產生的律師費、訴訟費、保全費。如因履行本協議所發生的的爭議，由甲乙雙方友好協商解決，協商解決不成時，任何一方均有權向本協議簽訂地法院起訴。
6、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交xx區公安局一份存檔一份。
受害人： 簽訂時間： 年 月 日
侵害人： 簽訂時間： 年 月 日
簽訂地點：
二O一X 年 月 日
甲方：
乙方：
事由：20____年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經户縣惠安醫院檢查並治療，張舒奇已基本痊癒。
根據以上情況，我校依照户縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自願達成協議：
1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費 1000 營養費 300 ;
2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何藉口挑起糾紛;
3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字後生效。
甲方當事人： 監護人：
乙方當事人： 監護人：
調解人：
20____年9月22日
甲方：，男、漢族，20xx年x月x日出生，住本市區街號
乙方：，男，漢族，20xx年x月x日出生，住本市回族區樓號
x年x月x日x時左右，在市區解放大道由西向東行走過橫線道時，駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的相撞，造成受傷的交通事故。
經公安交警部門事故認定，負事故的全部責任，不負事故責任。
受傷後經醫院住院治療10天，花去醫療費7000元，雙方在賠償數額上發生爭議，於20xx年4月15日，向交通事故調解中心申請調解，中心受理後於當月16日進行調解，經中心調解雙方自願達成如下協議：
1、由一次性向一次性賠償醫療費、誤工費、護理費、營養費、等共計8300元
2、
3、賠償方式和期限：20xx年4月18日上午在調解中心一次付清收到上述賠償金後，自願放棄追究一切責任的`權利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
4、本協議經雙方自願調解達成，一經簽訂不得反悔本協議一式兩份，雙方各執一份，調解中心存檔一份，經雙方簽字後生效。
甲方：
20xx年x月x日
乙方：
20xx年x月x日
甲方：____________________
身份證號碼：_____________
住址：___________________
聯繫電話：_______________
乙方：____________________
身份證號碼：_____________
住址：____________________
聯繫電話：________________
甲、乙雙方因人身傷害糾紛，在______派出所達到如下協議：
1、事情經過：______年______月______日甲、乙雙方等人在______因鬥氣發生口角，進而互相發生打鬥，結果雙方均有人受傷，只有乙方被打傷住院。乙方在______醫院住院治療，至______年______月______日出院，據法醫鑑定結論（或出院小結）：
2、在乙方住院期間，甲方已分______期共支付______元給乙方。甲方現一次性賠償乙方人民幣______元（大寫：______元），上述賠償款包括醫療費、營養費、交通費、後續治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。
3、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間故意傷害事件的`終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。
4、甲、乙方雙方均保證，在本協議簽訂後應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口角，保證不再發生此類事件。甲、乙雙方均做各自當時參加人員的工作，不就本事件再生事端。
5、本協議自雙方簽字之日起生效。一式三份，雙方各持一份，交公安機關備案一份。
甲方：___________________
乙方：___________________
乙方父母：_______________
______年______月______日
當事人：______________________(以下簡稱甲方)。
當事人：______________________(以下簡稱乙方)。
___________年__________月__________日，在什麼地區什麼地段發生什麼樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生後，甲方立即採取超常規和積極搶救措施將乙方送到__________醫院治療，
經診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費醫療費__________萬元，乙方在__________醫院住院___________天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒，根據__________醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。
2、甲方已替乙方支付的醫療費__________萬元，由甲方承擔。
3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方__________萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
4、乙方在簽訂此協議書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。
5、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
6、甲方與乙方簽訂此協議後，(並且公證書下達後)應當立即給付乙方__________萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。
7、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面説明。
8、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
9、(1)本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金_____元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，並應再給付乙方_____元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付乙方_____元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。
10、本協議一式兩份，(自公證部門公證後生效)甲乙雙方各執一份。
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由_____人民裁決。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：___________
乙方：___________
見證人(需要兩個無利害關係人)：___________
___________年__________月__________日
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方家屬：_________________
_________年____月_______日晚甲方在__________市__________區___________樓下因騎摩托車，與__________、乙方發生糾紛，後發生爭執，導致甲方一人輕傷、一人輕微傷，現雙方就賠償事宜達成如下協議：
1、乙方賠償甲方人民幣___________元整，於簽約時支付。
2、甲方收到上述賠償款後向檢察院及法院各出具一份請求減輕或免除乙方刑事責任的書面證明材料。
3、乙方向甲方支付上述賠償款後，甲乙雙方之間因此次損害賠償所產生的`權利義務予以終結，甲方不得要求乙方再行承擔任何形式的民事責任或刑事責任。
4、雙方確認在簽訂協議時，系完全出於自願，不存在重大誤解或受到任何威脅、利誘。
5、本協議於甲方、乙方家屬簽字後生效，一式六份，具同等效力。
甲方：_________________乙方：_________________
________年____月____日________年____月____日
編 號：(20xx)都新民調第 號
當事人 ：姓名 王 性別 男 民族 漢 年齡 35 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 xx新區xx小區
姓名 王 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 xx新區xx小區
糾紛簡要情況：王與王兩人合夥做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閒茶餐廳，在籌資的過程中，王因實力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐暫借，由王做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐拿着借條找到王，但對方託説沒錢還，徐於是找到擔保人王，王認為這錢是王欠的，與他無關，因此拒絕還款。兩人發生矛盾。
經調解，自願達成如下協議：
1、20000元欠款分五期償還，最後一期結清利息;
2、王x與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時限
本協議一式 叁 份，當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名蓋章或按指印) 人民調解員(簽名) 當事人(簽名蓋章或按指印) 記錄人(簽名)
(人民調解委員會印章) 20xx年 2 月 22 日
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