感染科護理論文範文

甘露醇在臨牀運用相當廣泛，特別在神經內科是最常見的一種治療方法，用於減輕腦水腫、降低顱內壓。但此藥對局部靜脈損傷較重，輕者引起無菌性炎症，重者引起靜脈周圍皮膚組織變性壞死等不可逆的損傷。現將我們在臨牀中發生的一例因病情需要，靜脈滴注20%甘露醇注射液致足背大片皮膚壞死報告如下。

1病例資料

患者，女，76歲，因反覆咳嗽、咳痰十餘年，再發頭痛、頭暈、胸悶一月餘，於2017年2月4日急診收入科。入科後給予抗感染、化痰、吸氧、輸液對症支持治療，2月7日晚突然出現神志不清，右側肢體肌張力低，頭顱ct：大面積腦梗死。遵醫囑20%甘露醇250ml，每6h1次，加壓靜脈滴注，用於降低顱內壓減輕腦水腫。常規選擇上肢靜脈穿刺4天。由於患者體形較胖，2月8日8pm，雙上肢穿刺困難，在家屬監護下選足背靜脈穿刺。當滴入100ml後，出現液體外滲，立即拔針重新選上肢靜脈穿刺。餘未予特殊處理，次晨上午查房時發現足背液體外滲部位紅腫，炎症波及整個足背，邊緣鮮紅，中央有8cm7cm皮膚深紅色，立即給新鮮馬鈴薯片與50%硫酸鎂局部交替濕敷，同時加用抗生素，炎症逐漸消退，而穿刺中心周圍約4cm5cm，皮膚由深紅色變黑紅色，後又變成灰黑色壞死灶，在壞死邊界清楚後於4月10日在麻醉下清除壞死組織，經換藥創面肉芽新鮮，4月28日局麻下行右小腿皮膚缺損遊離植皮術，手術順利，植皮活，傷口癒合。

2討論

2.1發病原因

使用甘露醇時多要求快速滴入，因此易刺激局部產生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死[1]。由於患者體型胖，雙上肢穿刺困難，選擇穿刺部位不恰當，足背靜脈屬末梢血管，較細、彈性較差，不好固定，肌肉皮下組織少，下肢靜脈由於體位關係，靜脈迴流較上肢差。當液體滲漏後不易透過毛細血管進入血液，不能被局部組織吸收，在局部利用滲透作用，造成局部水腫，炎性滲出。當時未及時採取補救措施，局部合併感染，致組織壞死。

2.2發病機制

甘露醇為單糖，無毒，不能透過血腦屏障，體內不代謝，可將組織中的水分吸到血漿，使組織脱水，微循環阻力降低，供氧增加。甘露醇對靜脈的損害機制與其藥理作用有關。甘露醇對血管內皮細胞產生直接損害，可激活炎症介質和絲分裂素，活化蛋白激酶，直接引發血管內皮細胞凋亡。快速輸入高滲甘露醇時血漿滲透壓升高，使組織滲透壓隨之升高，血管內皮細胞脱水，進而局部血小板聚集，並釋放前列腺素e1、e2，使靜脈壁通透性增加，白細胞浸潤併產生炎症改變，使靜脈收縮變硬[2]。

2.3護理體會

2.3.1輸液的觀察

對高齡、昏迷、慢性病患者在靜脈輸入甘露醇時要加強巡視，密切觀察輸液是否通暢、局部有無腫脹和滲出、輸液處皮膚顏色等，對有陪護的患者也應介紹甘露醇外滲的嚴重性，請予注意以期望早發現、早處理。當發現輸液部位有可疑滲出時，即使回血良好，也應停止在該處繼續滴注甘露醇，局部予以妥善處理。

2.3.2血管的選擇

血管應粗、直、彈性好、迴流通暢、無靜脈瓣且易固定、便於觀察的靜脈。不宜選細小、彎曲的末梢靜脈穿刺，在穿刺時用5%gs或生理鹽水注射液，成功後滴入50～100ml後換上20%甘露醇注射液。輸液時間已超過24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時要慎重，儘量避免同一靜脈通路連續多次輸入甘露醇。

2.3.3外滲的處理

在使用甘露醇的過程中，一旦出現靜脈炎或外滲，應立即給予妥善處理，停止在該處繼續輸液，抬高患肢。滲漏液少時，在滲漏後24h內給予熱敷，使血管收縮減少藥物吸收，同時密切觀察紅斑及硬結進展情況，或使用0.5%碘酒外塗[3]，可以促進漏出液的吸收，減輕腫脹和疼痛;滲漏液多時用0.25%奴夫卡因5ml做局部封閉;使用50%硫酸鎂濕熱敷，鎂離子能降低血管平滑肌對縮血管物質的反應性使血管舒張;使用中藥，有報道[4]，燙傷膏具有收縮局部血管，減緩局部水腫和藥液擴散，起到消腫、止痛、防腐、收斂作用，從而減輕局部組織損傷。

2.4避免輸液外滲

為了避免輸液外滲，給病人免除痛苦，一要加強基本功的訓練，提高穿刺技術，避免穿破血管。二對病人要有高度的責任感和同情心，在用藥過程中應及時巡視，嚴密觀察，在應用甘露醇注射液時，細心選擇合適的針頭和穿刺部位，選擇粗、直、彈性好，易固定的靜脈穿刺。不宜選細小、彎曲的末梢靜脈穿刺。同一靜脈避免多次穿刺重複輸液，在滴注過程中，如有外滲，不應在該處遠端再作靜脈穿刺，必要時應每12h換輸液部位，最好在輸注20%甘露醇時重新穿刺，以免在一處靜脈長時間輸液造成藥物外滲。

2.5加強醫務人員的自身素質修養

隨着護理模式的轉變，以病人為中心，保證質量和安全是關鍵，及時發現外滲及時處理，特別是在加壓輸液時，護理人員必須守護在病人牀前，滴完後方可離開。對神志清楚的病人要交代注意事項，能及時發現得到及時處理。而對神志不清、意識障礙的病人要有高度的責任感，及時巡視、發現局部如有腫脹，皮膚顏色發亮等外滲現象，立即更換注射部位，並積極採取抬高患肢，局部濕敷等措施，可避免局部組織壞死現象。

臨牀護士應高度重視甘露醇外滲引起的嚴重後果，因此對高齡、昏迷、慢性病需長期輸液等易發生甘露醇外滲的高危人羣應多巡視、多觀察、早發現、早處理，以避免發生由靜脈滴注甘露醇外滲造成的皮膚壞死。