申請人：（寫明名稱、國籍、地址及法定代表人的姓名、職務）
被申請人：（同上）
被申請人所屬（寫明事情的起因）·····
特申請你院予以扣押，責令被申請人提供相應數額的人民幣擔保。
申請人提供擔保。如因申請人的申請錯誤，致使被申請人因財產保全遭受損失，由申請人承擔賠償責任。
此致
中華人民共和國海事法院
附：附件名稱和份數
申請人：
年月日
（公章）
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