（供縣級人民政府用）
____________［ ］號 ______________（接受轉送的行政複議機關）：
______（申請人）不服__________________（被申請人的具體行政行為），於____年____月____日提出行政複議申請。根據《中華人民共和國行政複議法》第十五條、第十八條的規定，現將該行政複議申請轉送你機關。
年
月
日
（行政複議專用章或者法制工作機構印章）
附：（行政複議申請書和相關材料） ——————————————
抄送：______（申請人）
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