委託單位:_______________________________
法定代表人:_______,職 務:_______________
受委託人:
姓名:_______,工作單位:_______________職務:____________________________姓名:________,工作單位:______________職務:____________________________現委託上列受委託人在我單位與________________因_______________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人_______的代理權限為:___________________
委託單位:________(蓋章)
法定代表人:_______(簽名或蓋章)
__年__月__日