編號:______________
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險:
被保險人
標記或發票號碼
保險貨物名稱
件數
提單或通知單號次
保險金額
運輸工具
(及轉載工具)
約 啟
年 月 日
於 運
賠款償
付地點
運輸路線
自 經 到
轉載
地點
要保險別:基本險 附加險別 基本險費率 ‰附加附費率‰
投保單位簽單