工傷事故和解協議書
甲方: 公司
乙方: 身份證號:
為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商,達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定,雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下:
一、乙方被甲方聘為職工, 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元,共計 元,上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂後的後續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用共計 元整;該款於本協議簽訂 日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用後,雙方勞動關係即為解除,雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛,因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項後,乙方自願放棄其他各項權利,關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢,以後互不相擾。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成,完全出於甲乙雙方的自願,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份,雙方各持一份,見證人留存兩份。
甲 方:
乙 方:
見證人:
年 月 日
工傷事故和解協議書【二】甲方:xxxx人力資源開發有限公司
乙方:張前(化名),男,身份證號:xxxxxxxxxxxxxx.
【協議背景】張前於xxxx年8月23日在神木施工工地發生工傷事故,xxxx人力資源開發有限公司已根據《工傷保險條例》申報工傷,經xx市勞動和社會保障局認定為工傷,傷殘鑑定為八級,停工留薪期為6個月。
張前停工留薪期滿後,甲方按照乙方意願為其重新調整了適合本人的工作。乙方經過思考後,提出不想再繼續工作,並遞交了辭職申請。甲方根據本人申請結合國家勞動法律法規及《xx市工傷保險實施辦法》研究決定同意張三辭職申請。乙方於xxxx年12月20甲方解除勞動合同,解除勞動關係手續辦理完畢。至此,根據《xx市工傷保險實施辦法》等規定,甲乙雙方進行了關於解除勞動關係後工傷保險賠償事宜的協商,並達成如下協議內容:
1、一次性傷殘補助金:
10各月的本人工資(由社保機構支付,以工傷保險機構核算為準)
2、一次性工傷醫療補助金:
12個月本市上年度職工月平均工資(xxxx年工資基數2836元x月)
一次性工傷醫療補助金=12*2836=34032元。
3、一次性傷殘就業補助金:
12個月本市上年度職工月平均工資(xxxx年工資基數2836元x月)
一次性工傷醫療補助金=12*2836=34032元。
4、工傷治療期間食宿、交通費等
根據本人提供的票據合計5231.6元(已支付本人)
5、停工留薪期工資待遇
按照工傷發生前的工資標準,支付6個月本人工資
1500=9000元(已支付本人)
6、進行傷殘鑑定的食宿交通費和鑑定費936元
以上2-6項合計83231.6元,其中14231.6元已支付本人
7、補張前xxxx年元月工資1500元
8、本人同意補繳由企業代繳的從xxxx年2月至11月的社會保險個人應繳扣款部分,補繳款項與第7項中的1500元抵消。
9、經雙方協商約定,甲方支付給乙方本協議約定的各項費用後,甲乙雙方不再有勞動糾紛及因工傷事故產生的任何糾紛,同時終止一切社會保險待遇關係。
10、 本協議一式三分,甲方兩份,乙方一份,具有同等法律效力。
甲方:xxxx人力資源開發有限公司 乙方:張前
xxxx年12月31日
工傷事故和解協議書【三】申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解,自願達成如下協議:
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限:
1.本協議簽定之時,由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月_____日
(人民調解委員會印)
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