患者姓名： 性別： 年齡： 歲(月、天)床號： 住院號：
診斷：
因
原因請假離院，具體時間： 年 月 日 時 分開始致 年 月 日 時 分結束，患者必須在請假時間結束後準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其後果自負，院方均不承擔任何責任。
患者及家屬簽名：
當班醫師簽名：
當班護士簽名：
住院部：
患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他)，請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。
請假人：
與患者關係：
聯絡電話：
年xx月xx日
尊敬的領導：
你們好!
我因家中妻子將要分娩，加上其身體狀況不佳，急需家人在身邊陪護，一時之間又無其他親人在其身邊，萬般無奈只好請假回家照顧。情況來得突然，還望公司領導批准，感謝萬分。
請假人：-x
日期：-xx年xx月xx日
患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時迴歸病房。並同意：
1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;
2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;
3、外出期間不做違法亂紀之事;
4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院;
5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學;
6、請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意。
7、凡病情危重者一律不得請假。
同意上述約定，請簽字：__
有效聯絡電話：
請假時間__年_月_日
准假醫師簽字：
患者外出請假條規定：
1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。
2、外出須經醫生批准，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。
3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。
4、外出期間不得將機密檔案、貴重物品及現金留在病房。否則後果一律由患者本人負責。
5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。
6、外出應按時返院，返院後將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。
患者 性別 年齡 科別 床號 住院號
請假外出事由： ;外出去向： 外出時間月日分
預計回院時間日分 可聯絡電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分
醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯絡，24小時急救電話，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。
本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。
患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關係 聯絡電話 值班醫師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分
尊敬的：
我是科，患者，住院號，因個人原因要求請假，離院後發生一切意外與院方無關，後果自負。
離院時間：年月日時分
患者簽名：
患者家屬簽名：
醫護人員簽名：
返院時間：年月日時分
x醫師：
您好!
鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.(公司收購合同)
患者本人(簽名+指模)：
電話：
同意醫生：
時間：xx年xx月xx日時
住院部：
患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：
回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。
請假人： 與患者關係：
聯絡電話：
年 月 日
患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ;外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯絡電話： 實際回院時間年月日 時 分醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯絡，24小時急救電話，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。
本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。
患者(親屬、代理人)簽名：
聯絡電話：
值班醫師：
護士簽名：
時間：年月日時分
溫馨提示：請患者回院後立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心願，謝謝您的合作!
衛生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家屬因____________，住院期間___請假回家。醫師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發生____________病變，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能發生的病變，病逝及意外後果，我願意獨自承擔回家產生的一切後果，特宣告與醫院無關。並保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫院，積極配合醫護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。
請假人： 值班醫生：
請假日期： 年 月 日 時 分
尊敬的領導：
本人因妻子分娩在即，需要看護，特此請假回家陪產天(含公司規定之陪產假x天和事假x天)，時間從x年x月x日到x年x月x日，共計x天。請領導批准。直接跟你們公司的人事科說明情況，填一張特定的單子就可以了。這個假不用寫請假條的。 機關、企業事業單位工作人員晚婚晚育又領取獨生子女父母光榮證的，女方產假為一百三十五日至一百八十日，男方照顧假為七日至十日。產假、照顧假期間，工資照發，不影響晉升。
請假人：-x
日期：-xx年xx月xx日
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手足顯微外科患者姓名
性別
年齡 歲
住院號
床號
醫師：
您好!
鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.
電話：
同意醫生：
患者本人(簽名+指模)：
時間：______年______月______日______時
______(單位領導)：
患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病症狀)於__年_月_日來
本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。
請批准!主治醫生：___醫院
20_年_月_日
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