尊敬的老師：
您好!
由於原因，不能正常參加上課，特向老師請假，時間累計為天節課，懇請老師批准!
此致
敬禮
請假人：
班級：
年月日
班主任准假簽名：___________
______老師:
我因_______________________原因，需請假___(天或節)，從__月__日__時【節】-----__月__日__時【節】，去往地點__________________，請假期間有效聯絡方式________________，離校後的一切安全責任自負，特懇請老師批准。
__年級__班學生(簽字)
：______家長意見：
班主任意見(簽字)：
門衛放行情況：
備註：本假條暫由門衛儲存，每週五放假後交安全管理辦公室統一儲存、管理直至期末。
時間：____年___月___日
尊敬的：
本人已經學習《東北大學手冊》，保證在外出期間嚴格執行學校及學院的各項紀律。期間人身安全問題由個人負責，並保證按時返校。若違反學校、學院的有關規定，造成一切後果，責任自負。
致此
敬禮！
X年XX月XX日
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