尊敬的院領導:
本人因____________(說明請假原因),須於**年**月**日離開**去往**,請假時間為**年**月**日到**年**月**日,本人保證在**年**月**日晚上七點前返校,其間安全問題由本人負責,與學校無關。
特此請假,望領導批准! 此致 敬禮
請 假 人:**
班 級:** 學 號:** 聯絡電話:** **年**月**日