單位離職證明

填表日期 年 月 日本表粗框內各欄務必填寫，不得遺漏離職證明書

姓名出生日期 年 月 日性別□男□女身分證號碼住址電話離職當月工資離職： 年 月 日實際工作地縣（市）離職原因（本欄僅可勾選一項）一、非自願離職：□關廠 □遷廠 □休業 □解散 □受破產宣告勞動基準法第十一條：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款勞動基準法第十四條第一項：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款□勞動基準法第十三條但書 □勞動基準法第二十條□定期契約工作期滿：自 年 月 日至 年 月 日二、□自願離職三、□其它 （勾選此項者，務必文字說明）(身分證影印件正面黏貼欄)(身分證影印件背面黏貼欄)投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請填本欄)

(請加蓋印信或章戳)投保單位名稱：

保險證字號： 投保單位電話： 投保單位地址： 本表粗框內所記載資料內容，業經投保單位複核無誤，如有不實願負一切法律責任。投保單位聯絡人： 聯絡電話： 主管機關證明欄(★離職證明由地方主管機關出具者請填本欄，並請加註開具原因)主管機關名稱：(請蓋印信或章戳) 申請人自行釋明欄（★離職證明向投保單位及勞工行政機關申請無法取得者請填本欄） ，如有不實願負一切法律責任。申請人 (簽章)※ 本表以投保單位填寫為原則，若同意由離職員工自行填寫，請投保單位務必確實檢查有無遺漏或記載繆誤，經核對無誤後，再加蓋印信或章戳，以示負責。