_________派出所：
______，男，__________年________月________日出生，身份證號碼：____________，系我村村民，__________年______月因上大學，戶口由我村遷移至______________，現因畢業申請戶口遷回我村，經村委會研究決定，同意其遷回。
戶籍管理機關簽章
20___年___月___日
我轄區公民姓名：________，性別：____，出生年月：________，居民身份證號碼：________，籍詳細地址：________________。
經調查核實在本地______________（有、無、未發現）參加國家禁止組織或活動的記錄。
____派出所（蓋章）
20___年___月___日
茲有我村委會居民，性別 ，20xx年xx月xx日出生。於20xx年xx月xx日，於x學校畢業，現與其父母上一起生活(或獨立生活)，至今沿未結婚。
特此證明。
委員會 (蓋章)
20xx年xx月xx日
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