為使學校安全責任制和安全責任追究製得到全面落實，促進社會、家庭、學校對學生安全工作的重視，依法保護學生、學校的合法權益，根據上級有關檔案精神，結合本校的實際，特制定本責任狀：
一、各班級、各位學生家長要認真學習、宣傳政府關於學校安全工作的檔案精神，貫徹“安全第一”、“安全責任重於泰山”的思想，按照“樹立安全意識，加強安全教育，健全安全措施，減少傷亡事故”的要求，做到一級抓一級，層層落實責任制，確保師生安全和學校正常的教學秩序.
二、家長應配合學校教育學生嚴格遵守本責任狀，關注子女在家與在校的活動，不得允許學生參加有礙身心健康和不安全的活動。
三、學生應自覺服從學校教育管理，尊重家長教誨，自覺履行下列各項規定，關愛自身與他人的安全，做到自愛、自律、自理、自強。
（1）學生不得私自到水庫、溪流、池塘等地游泳、戲水。
（2）學生在公路上行走，必須遵守交通規則，不準騎自行車，嚴禁學生乘坐無牌無證的車輛和農用車輛。
（3）禁止學生持有管制刀具、打架鬥毆、偷竊他人財物、破壞公共財物。嚴禁學生帶鞭炮等危險物品進入學校。
（4）學生不得帶明火進入校園，不得在宿舍使用火籠、蠟燭等。
（5）家長要對學生進行食品衛生安全教育，教育學生不買“三無”食品，不吃過期、變質、不衛生的食物，杜絕食品中毒事故發生。
（6）學生不得進入遊戲機室、網咖等不宜涉足的營業性娛樂性的場所。
（7）在校園內不追逐、嬉鬧，上下樓梯、樓道不擁擠，應自覺維護秩序，不爭先恐後。
四、學生因不遵守學校各項制度而發生的安全事故，由學生自行負責。
本責任狀由學生、班主任、學生家長、學校簽字（蓋章），有效期一學年。
學校簽章：班主任簽名：
學生家長簽名：學生簽名：
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