為了確保學生上學期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網路，根據上級檔案精神，結合學校實際，特簽訂本安全責任書。
1、學校經常進行安全法紀教育，檢查安全工作。家庭教育是學校教育的重要組成部分，作為學生法定第一監護人的家長有責任教育子女遵守法紀，用《國小生日常行為規範》和《中國小生守則》來規範子女言行，做到家校教育合一。
2、嚴禁在校內追逐打鬧，不做危險性遊戲，不跨越欄杆，不爬圍牆，上下樓梯不擁擠，集體活動時一切行動聽指揮。如有違反，造成傷害的由學生自己負責。
3、學生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，並承擔一切費用。
4、學生不準騎自行車上學，否則，如發生意外事故一切責任由學生家長負責。
5、嚴禁學生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學生方負責。
6、搞好衛生防疫，避免流行性疾病的傳播，注意飲食衛生防止食物中毒，學生不準亂吃零食，如因亂吃喝造成意外後果的由學生自己負責。
7、學生要嚴格遵守交通規則，只准乘坐有證件的客運車輛等，否則發生事故的，由學生自己負責。
8、嚴禁學生玩火、玩電、玩鞭炮、玩銳刀鈍器物等，一旦出現後果，由學生自己負責。
9、學生應嚴格遵守《中國小生守則》、《國小生日常行為規範》和學校安全制度，因違反上述規定或有關規定造成的後果，由學生自己負責。
10、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任配合家長向保險公司申請素賠。(指已參保學生)
11、凡學生在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。要懂得自我救助和社會救助，如“110”、“119”、“120”、“122”等號碼的功能。
12、學生在上學或放學途中，家長應督促他們按時到校，按時離校。不準在途中玩耍。學生因病因事不能到校，家長必須向班主任老師履行請假手續，學生上學或放學要求家長接送，確保孩子上學或放學途中的安全，如果出現任何事故責任自負。(上學時間：7:30;放學時間5:00。)
13、學生在校內外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，學校不負責任。學生在校內外遭受到不法侵害，由司法部門追究加害人責任。
14、家長監管時間段：星期一至星期五下午5:00——第二天早上7：30;週末以及節假日由家長全天監管。
班主任(簽名)：
學生(簽名)：
學生家長簽字：
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