貴 家長
學生是家庭的希望，祖國的未來，與我輔導中心共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任和義務;讓每一個學生都健康成長，早日成為國家棟梁，也是我輔導中心和家長共同的願望。
安全重於泰山，是我輔導中心工作的重中之重，為進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防範措施落到實處，切實保障廣大師生的生命安全，為青少年健康成長創造良好的環境，我輔導中心特與家長簽訂學生人身安全責任書。
1、我輔導中心要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育， 使其具有一定的安全意識和安全防範能力，做到警鐘長鳴。
2、做好與我輔導中心的聯絡和溝通，請將聯絡電話準確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯絡，以形成學校、社會、家庭相結合的教育網路。
3、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》， 父母或其它監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
4、對父母外出打工的留守兒童，家長更應妥善安排，委託監護人做好學生的安全、學習、生活等工作。
5、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、 教育學生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食，不吃三無食品)、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學生騎車上學,確保學生的一切人身財產安全。
6、夏天炎熱，教育學生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發生;教育學生放學、上學途中不繞道，放學後要及時回家，不到網咖上網(休息日家長更應注意)、不到建築工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。
7、父母或其它監護人應教育學生在我輔導中心輔導期間遵守校紀，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩.不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規，打架鬥毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。
8、父母或其它監護人要負責並督促學生在我輔導中心輔導學習期間按時上課，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到我輔導中心上課，私自外出購物，就餐等，所發生的一切事故，我輔導中心不負任何責任，責任有父母或其它監護人承擔。
9、放學和上學父母及其它監護人要負責按時接送，否則，在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其它監護人負責，我輔導中心不負任何責任。
要經常和我輔導中心保持聯絡，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知我輔導中心，密切與我輔導中心配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。
監護人簽名：
輔導中心蓋章：
年 月
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