為優化學校育人環境，全面提高校園綠化建設，結合實際，特制定此責任書：
1、主管處室負責人要認真制定學校綠化美化長遠規劃。
2、包保負責人要深入到包保年級，幫助設計美化綠化校園，組織師生共同參與活動。
3、學校宣傳員要充分利用校園網站、廣播站、黑板報、手抄報等做好宣傳教育工作。
4、管理人員要及時做好病蟲害的防治工作，澆水和清除雜草工作。
5、愛護一草一木，保護學校環境，人人有責。
6、任何人不準搖樹、折枝、摘花，違者進行處分。
7、管理人員有權干涉和阻止違背校園建設和破壞校園建設的行為。
8、 及時向校領導彙報校園內的各種情況，與領導經常溝通，做到及時發現問題及時解決，不許留任何隱患。
倡議人：
日期：20xx年XX月XX日
城市綠化是國土綠化的重要組成部分，是改善城市生態環境質量，美化城市居民生活環境的重要舉措。搞好園區綠化不僅能改善生態環境，美化園區，還能提供優美的生活、工作環境，而且對促進經濟與社會可持續發展具有十分重要的意義。
綠樹成蔭、鮮花盛開、芬香四溢的良好生產生活環境能激發人的工作熱情，陶冶情操。為構建植物多樣、景觀優美的花園式園區，為廣大園區職工提供優美的生活、工作環境，提高園區生態環境質量，根據園區實際情況，簽訂建立“綠化合格單位”、“花園式單位”責任書：
一、輪臺工業園區綠化工作領導小組
1、企業綠化規劃、植樹種草、種花過程中的技術指導。
2、定期檢查企業單位種樹、種花草的管理、養護情況。
3、園區綠化工作領導小組辦公室將於當年的六月底對責任單位創“綠化合格單位”工作進行初驗，七月初由縣文明辦、綠化委員會辦公室、縣建設局園林處聯合進行復驗，驗收合格後由縣綠化委員會命名縣級“綠化合格單位”，同時報自治州綠委會備案。次年6月底縣文明辦、綠化委員會辦公室、縣建設局園林處將於對責任單位創“花園式單位”工作進行初驗，初驗合格報州綠委會複驗。驗收合格後由州綠委會批准後頒發“花園式單位”榮譽證(牌)，同時，報自治區綠委會備案。
二、責任單位建立標準
(一)建立“綠化合格單位”標準
1、能組織本單位職工積極履行植樹義務，完成規定綠化任務，義務植樹盡責率達到90%以上;
2、企業領導重視綠化、美化建設，有專職或兼職管理、管護人員及較完善的管理制度;
3、綠地面積佔單位總面積的30%以上。
4、植物配置合理得當，層次感較強，有一定的總體景觀效果;
5、對病蟲害防治及時，花、草、樹木生長良好，生態、環境效益顯著;
6、各企業根據實際，劃分出生產、辦公、生活區域，建設好衛生防護林隔離帶。生產區域可綠化地因地制宜地栽植喬、灌、花、草，辦公、生活區域綠地率達35%以上;
7、院內環衛設施齊全，清潔衛生;
8、庭院綠化、美化建設資料、檔案齊全，有較完整的園林綠化規劃設計及配套實施方案。
(二)建立“花園式單位”標準
1、能組織本企業職工積極履行植樹義務，高質量地完成規定綠化任務，義務植樹盡責率達95%以上;
2、企業領導高度重視綠化、美化建設，有專職或兼職管護、管理人員及完善的管理制度;
3、本企業在普遍綠化或“綠化合格單位”的基礎上，有更進一步的美化和提高，綠地面積應該達該企業佔地總面積的32%以上。
4、綠化主題與企業的性質一致，體現出企業文化內涵：工廠廠區綠化體現出“行業”的特點;辦公區綠化體現出“簡樸”的形象;生活區綠化體現出“恬靜、清潔、舒適、優美”的環境;
5、庭院園林綠化規劃設計新穎獨特，佈局合理，富有特色。植物配置合理得當，層次感強，總體景觀效果完美;
6、具有符合本企業實際的供職工休憩、遊憩和體育鍛煉的活動場地及小花園，庭院內配置總體比例適當的園林設施及建築、藝術小品(職工生活區內應設有比例適當的公共綠地，人均公共綠地達到7平方米);
7、庭院中的可綠化地域及零散空地均有花、草、樹木覆蓋，建築、構築物周圍均有花、木相襯;
8、企業的生產、辦公、生活區衛生防護林隔離帶質量高、林相整齊。生產區域可綠化地應全部綠化，喬、灌、花、草配置合理，辦公、生活區域綠地率達38%以上;
9、管護得力、無病蟲害;綠地內無雜草及殘花敗葉，無堆砌物;花壇圖案清晰，色彩鮮豔，花朵繁茂;園林設施、建築、藝術小品的藝術品位較高，無人為損壞;
10、鼓勵大膽創新，突出特色，在單位原有綠地的基礎上進行綠化，務求取得生態景觀效果。通過栽樹披綠改善單位生態環境，創造有氧環境，優化視覺環境。建設中既有本單位意識，又有城市的大局意識。
11、院內環衛設施齊全，整潔衛生;
12、庭院綠化、美化建設資料、檔案齊全完備，有完善的園林綠化規劃設計及配套實施方案。
三、本責任書一式兩份，輪臺工業園區綠化工作領導小組、責任單位各執一份。
四、本責任狀從簽訂之日起生效。
倡議人：
日期：20xx年XX月XX日
為實現“品牌、特色、花園”學校這一目標，確保綠化植物不受損害，正常生長，起到美化、亮化校園和環保推辭用，對責任人明確職責，特制定本責任書。
一、對現有的樹木、花草等精心照看，防止人為、損害;
二、定時整枝，春、夏兩季半月一次，秋季一月一次確保花草美觀;
三、定時鋤草，春夏兩季半月一次，秋季一月一次確保花草美觀;
四、定時施肥，上半年二次，下半年一次，確保綠化植物不因為缺肥枯萎、死亡;
五、防止旱災，遇到旱災及時灌水;預防澇災，及時排水;
六、對需要鬆土的植物按時鬆土，防止泥土板結影響植物的生長，一年至少二次;
七、對自然損害的綠化及時上報，並根據學校的安排移栽，補充等;
八、保管綠化工具，對危險物品放在安全的地方，確保安全;
九、檢視綠化面積的成活率進行獎懲。
倡議人：
日期：20xx年XX月XX日
我擔任XX村國小副校長職務，分管學校德育、安全、後勤工作。根據《20xx年天河區教育系統校(園)安全生產目標管理責任書》、《中華人民共和國安全生產法》、《國務院關於特大安全事故行政責任追究的規定》和《廣東省安全生產責任制考評辦法》及廣州市有關規定，為進一步落實校園安全責任制，加強校園安全監督管理，防止重特大校園安全事故發生，消除安全隱患。我及時組織全校教師傳達貫徹相關檔案精神。組織學校安全教育工作小組，定期對學校的安全和管理工作及宣傳教育工作進行全面的檢查和整改。現將本年度我完成的工作總結如下：
一、管理工作機構的落實
在學校成立了安全和管理工作機構後，全面實施層級安全管理措施，層層落實責任，提高了安全工作的實效性。在校長的帶領下，我和分管全安保衛幹部、年級組長和班主任，對學校進行定時的檢查，商討學校可能存在的安全隱患。對學校所存在的安全隱患及時進行排除，做到以防為主，如發生事故直接責任人第一時間能到位，進行及時處理。
二、加強師生的交通安全教育
認真貫徹落實省、市、區各級主管部門關於學校安全工作的會議和檔案精神，積極開展交通安全、消防安全進校園活動。學校利用國旗下講話、晨會、專題講座、小紅星廣播站、宣傳欄等，對全校師生進行交通安全教育，宣傳交通法規。聘請廣州市交通管理中心的警察到我校進行“交通安全伴我行”的安全教育。各班班主任也利用各種時機、各種手段對學生加強交通安全的教育。通過舉辦“珍愛生命、安全出行”的圖片展覽，組織學生觀看全國道路交通事故典型案例警示錄，組織了以“增強交通安全意識，提高自我保護能力”為主題的“安全教育日”活動。組織全校師生學習《中華人民共和國道路交通安全法》，舉辦交通知識競賽活動。通過學習和競賽，使全校師生進一步認識到：創造良好的文明交通環境是每位市民，也是我們每個學生應盡的義務和責任。
三、加強學校消防安全管理
學校成立了消防安全工作領導小組，由學校保衛幹部負責具體落實實施消防安全工作。經常組織檢查督導，發現問題立即督促有關部門加以解決和整改，消除安全隱患。制訂好消防安全管理制度、消防安全檢查制度、消防安全教育制度。學校在各樓層、樓道口、均安裝了消火栓箱，放置好消防管，保證消防水源的充足;自然實驗室、檔案室、圖書室、閱覽室、綜合電教室等重要場所配備好滅火器。學校在樓道顯眼處都懸掛好消防安全撤離標誌和安裝應急燈，起到指示作用和及時照明作用。為防止流感的傳播，20xx年12月在課室和部分工能室增設紫外線空氣殺菌燈，定期對課室進行消毒。
學校電器裝置較多，用電安全尤為重要，為了防止因電氣故障引發火災。學校加強了對電氣裝置的保養和維護，定期請專業人員對電氣裝置進行檢查。對電氣裝置是否有過載、短路、接觸不良、漏電等情況進行檢查，如發現問題及時做出處理。同時，安排謙職人員對走廊、課室和功能室的照明裝置、電器裝置，進行定期的檢查和維修，確保教育工作正常開展。對防靜電和防雷裝置的安全。儘量做到檢查細而實，避免因疏忽大意而造成消防隱患，導致安全事故的發生。20xx年6月，對全校的消防器材進行更換，每個樓層增加了滅火箱和滅火器，更換全部滅火器。對教師食堂的煤氣房進行消防改造，改造成自動化報警和泡沫滅火裝置。
在20xx年6月23日上午利用課間操時間進行消防、預防地震的校園安全疏散演練，讓學生在實踐中學習逃生知識、增強保護自己生命的技能。利用更換的滅火器進行現場實踐，讓我校師生分清工作任務，擔任各不同任務，使演習順利圓滿完成。通過每年一次的消防演習，教師能熟練使用滅火器進行滅火，學生學會自救的方法。
開展“學校防禦雷電安全教育”活動，進行了以“防禦雷電災害”為主題的班會活動課。在20xx年9月11日進行20xx學年新學期開學安全大檢查暨國慶節前安全大檢查活動。
四、抓好日常教育管理工作
為了把校園安全工作落實到位，我利用行政會議、教師會議反覆強調安全教育的重要性和意義。結合上級傳達的精神、事例和身邊發生的事例，進一步明確每位教職工的責任。做好預防措施，對學生春秋遊活動，確認是否購買保險。學生外出比賽，學校給參賽師生全部購買保險。我利用廣播操時間、晨會時間，對學生進行教育，防止課間活動所發生的事故。做好防止雨天地面溼滑學生玩耍所造成的意外傷害發生。
五、學校食堂配備各種消毒器具、通風裝置
為了減少事故的發生，學校食堂沒有對學生和對外開放，主要是解決學校教師午餐。我親自把好關，堅持把衛生工作作為食堂工作的首要任務，始終把好購肉、菜、配料等食品的質量關。配料的質量關，實行購菜、驗貨、上灶三道工序把關，對用量、餐具等定期進行消毒。嚴格按照食品衛生法檢查食堂每道工作，並在防疫站的配合下定期對工作人員進行健康檢查及食堂衛生檢查。堅決杜絕採購、烹調、出售變質食品。做好每天保留樣品的習慣。搞好食堂的環境衛生，做好防鼠、防毒工作，加強對食堂工作人員的衛生安全教育。與工作人員簽訂安全職責合同，從思想和制度上對工作人員進行要求，確保食堂的衛生、師生飲食的衛生。加強對食堂工作人員的消防教育，要求正確使用好液化氣、電器裝置，確保安全。
六、加強防盜工作
我十分重視學校防盜工作，對各類電教儀器，尤其是電腦、電視機、攝像機等貴重儀器均有專人保管。學校制訂了值班制度，節假日均有人值班。我經常與後勤保衛服務公司商討我校安全保衛工作，對我校提出的安全防範問題及時解決。對學校電子監控系統進行定期的維護，確保學校的財產安全。要求做到保安，實行24小時在崗制。保安責任心強，對待工作認真負責，對未允許的人員和車輛禁止進入校園，對進出學園的人員、車輛和物資進行登記、核對工作。制訂了較為詳細的門衛職責，從制度上對門衛作出了嚴格的要求。學校對防盜工作從細處、實處入手，力求萬無一失。沒發生過失竊事故。
七、今後工作展望
通過我的努力，使學校全體教職工齊心協力，提高安全意識，對身邊發生的安全事故能及時處理。養成使用完儀器裝置後，能及時切斷電源，拔掉插頭。學生減少或不購買校外路邊攤點上沒牌的零食。杜絕在走廊上玩耍，學會節約用電用水等行為。我在今後的工作中將繼續努力，力求把學校安全工作做得更細更到位。
申請人：
日期：XX年XX月XX日
吊車工安全環保責任制
1、必須按橋式起重機的安全技術規程進行檢查、操作。
2、嚴格遵守十不準吊的原則：
(1)、超過額定負荷不準吊;
(2)、多頭指揮、訊號不明、重量不明、光線闇淺不準吊;
(3)、吊繩拴不穩和附件不牢、不符合安全要求不準吊;
(4)、行車吊掛重物直接進行加工的不準吊;
(5)、歪拉斜掛不準吊;
(6)、吊物件上站人或物件上放有活動物不準吊;
(7)、氧氣瓶、乙炔發生器具等，不拴緊、捆牢不準吊;
(8)、帶凌角快口的物件不準吊;
(9)、埋在地下的物件不準吊;
(10)、各種液體過滿、未打固定卡子不準吊;
超市消防安全責任書為貫徹執行《消防法》、《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》，結合時代超市消防管理現狀，為進一步強化公司全員消防安全防範意識，體現消防安全“全員參與、人人有責、預防為主、防消結合”的消防工作方針，加強和規範公司各個部門的消防安全管理，明確消防安全責任，有效預防火災和減少火災的危害，確保顧客、員工和公司的生命財產、財物不受損失，特與時代超市各個系統主管簽訂以下消防責任書。
各系統(部門)主管，為該系統(部門)的消防安全責任人，對該系統(部門)涉及消防工作的事項負全責。各系統(部門)消防安全責任人直接對時代超市總經理負責(租賃櫃檯以及各門店)。
(一)、貫徹執行消防法規，保障超市涉及消防安全的事項符合規定，掌握本超市的消防安全情況。(必須做到：辦公(賣場)區域杜絕吸菸、沒有菸頭，在指定區域吸菸，菸頭丟在菸灰缸，下班前對本超市區域內進行安全檢查，做到人走燈滅，不留安全隱患。)
(二)、加強對本超市安全員和其它員工、各個商戶消防案安全知識的宣傳，(安全員必須持證上崗)使每個員工、商戶都懂得怎樣使用消防器材，怎樣安全逃生，怎樣疏散顧客，做到“人人重視消防安全、人人蔘與、人人有責”.同時履行消防預案職責。
(三)、櫃檯進場裝修前，組織人員對施工圖紙進行安全稽核，裝修完畢後，由工程部(施工監理、電工)、保衛科進行完工驗收，缺一不可。
(四)、建立上崗消防安全防範巡查制度，劃分區域，明確責任人。
(五)、確定本超市的逐級消防安全責任人、實施消防安全制度和保障消防安全的操作規定，確定各個崗位的義務消防安全監管員、消防安全防範宣傳員和資訊員，劃分區域，明確其責任。建立義務消防隊、義務巡查員，制定制度、明確其責任。
(六)、組織人員參加公司組織的消防安全檢查，並積極消除在檢查中發現的消防安全隱患。
(七)、與保衛科共同組織營業員的崗前消防安全培訓，確個營業員參加率達到100%。
(八)、對各個商戶，損壞或者擅自挪用、拆除、停用消防設施、器材，圈佔、遮擋、埋壓消防器材，佔用防火間距，堵塞消防通道，本超市應組織人員與其協商，並制止其違法行為。同時超市應保證各個消防通道長期暢通。
(九)、超市安全部四超市消防安全工作的主力軍，是超市消防工作的管理部門和實施部門，對超市的消防工作負主要責任，必須認真貫徹執行消防法規，嚴格按《消防法》的要求標準對超市消防安全進行管理，超市安全員必須做到：熟悉掌握超市消防安全情況，熟悉超市消防器材、裝置設施的效能及使用方法。掌握怎樣使用消防器材、怎樣安全逃生、怎樣疏散群眾、怎樣撲滅初期火災，做到重視消防安全、人人有責任。
(十)、部門負責人和部門員工必須高度重視消防安全，承擔超市的消防安全工作責任。
備註：各部門(門店)消防安全責任人，就負責管轄的範圍(門店)承擔相應的責任。
為保證車輛的安全使用，確保正常的安全營運和人身安全，車輛駕駛人員(含兼職駕駛員和自行駕車的專車使用人)與公司簽訂本安全責任書，並承諾按本責任書的內容貫徹執行，臨時和兼職駕駛人員同樣適用本責任書。
一、遵紀守法
駕駛人員應遵守交通法規，遵守安全操作規程，遵守公司的各項規章制度。本著對車輛負責，對行人安全負責，對公司財產負責，對道路安全及暢通負責，對集體榮譽負責的態度，時刻保持強烈的安全意識，時時處處注意安全。
二、認真學習
認真學習交通安全管理方面的法律、，法規知識，努力提高駕駛職業道德和職業技能，切實增強安全意識。平時做到認真學習，閱讀交通安全報刊，學習有關交通法規，注意在交通事故事例中吸取教訓，引以為戒，確保自身安全行車。
三、車輛管理
加強車輛的維護、保養，堅持例保及定期綜合檢測制度。主動配合公司建立健全車輛技術檔案，定期檢測，強制維護。嚴格執行維修卡記錄制度，按規定間隔里程進行保養維修作業。車輛收車後，負責做好檢查移交工作，用車前對維修過的部分作特別檢查。按期進行季檢、年檢和節前車輛檢查。
強化車輛安全保險和各種證件有效的管理，及時辦理交通管理方面的各種審驗手續。
遵守公司車輛管理制度。愛護車輛，經常保養，保證車體內外清潔。汽車修理，必須經公司同意到指定修理廠進行修理。四、行車安全
駕駛人員按規定對所駕車輛的安全技術狀況認真做好出車前，行車途中、收車後的自檢自查，特別是制動、轉向、傳動系統及燈光訊號裝置檢查。嚴格遵守交通規則，嚴禁酒後開車、嚴禁疲勞開車、嚴禁私自出車、嚴禁開帶病車、嚴禁開賭氣車、嚴禁擅自將車交給他人駕駛、嚴禁將車交非駕駛人員駕駛、嚴禁開與證不符的車輛。隨時注意車輛附屬設施和行車物品的穩固，防止發生意外事故。在駕駛過程中要禮讓三先，謹慎駕駛，長途行車，晚間行車，山路行車注意安全。
五、交通事故
如出了交通事故，絕不逃離現場，迅速向當地交警報集，保護現場，積極配合處理。並向公司及保險公司報案。
六、事故責任處理
因違反交通安全管理規定和交通安全法規而造成交通事故的，違反政府交通管理部門或單位車輛管理規定造成經濟損失的，按以下規定處理。
1、未經公司有關領導同意因私出私車發生的安全事故(包括違章)，造成的經濟損失或車輛損失以及交通違法責任由借車人全部承擔。
2，因駕駛人員違反交通安全管理規定發生的交通事故，經保險公司認定系駕駛人員責任不予賠付的損失由駕駛人員自行承擔。
3、因公司正常出車發生的交通事故(非駕駛員負全責)，除交通IC卡扣點由駕駛人員負責外，造成經濟損失的，除保險公司賠償外，其餘損失賠償部分由公司承擔，但公司有權根據責任認定情況追究駕駛人員的責任。
4、因駕駛人員違反規定發生的交通違章，交通IC卡扣點和繳納罰款等責任均由駕駛人員承擔。
5、違章處罰必須在接到通知10日內處理，否則因此而造成的一切責任由違章駕駛人員負責。
七、罰則
1、駕駛人員未經公司批准擅自將車輛借予他人使用，予以處罰500元，累計2次以上公司有權解除與其簽訂的勞動合同。
2、駕駛人員未經公司批准公車私用累計達2次以上，公司有權解除與其簽訂的勞動合同。
3、駕駛人員酒後駕車被公安處罰或追究刑事責任，公司有權解除與其簽訂的勞動合同。
4，駕駛人員違反本安全責任書，造成重大交通事故(致人傷殘或事故損失金額達5000)元以上的)，公司有權解除與其簽訂的勞動臺同。
八，本責任書一式貳份，雙方各保留一份，一經雙方簽字或蓋章互即生效。
公司(蓋章)： 駕駛人員(簽字)：
年 月 日
為了加強學生素質教育，教育學生熱愛親近大自然，增強綠色環保觀念，放鬆心情，20xx年4月12日，咸豐縣民族技工學校組織全校師生舉行春遊活動。學校對此次春遊活動的安全工作非常重視，做了十分細緻的安排，現將春遊安全要求公佈如下：
一、出行及旅途安全
1、學生一切行動聽從老師指揮，參加春遊的學生必須遵守學校春遊安全紀律，樹立安全第一的意思，嚴格自律，不做任何違反安全紀律和法律法規的事情。
2、出行之前做好充足的準備，要求穿運動鞋。
3、乘車時不得大聲喧譁、下座位，不得把頭和手臂放到車窗外，不得干擾司機駕駛。
4、中途不得私自下車，如遇特殊情況，需向帶隊教師請教，並說明情況。
5、遵守交通規則，不隨意橫穿馬路。
二、遊玩安全
1、到達目的地要聽從老師安排，不得私自脫離集體。
2、遊覽過程中不得去禁止的區域活動，不得涉水、不攀巖、不爬樹，不做任何給自身或他人帶來傷害的事情。
3、不得下河游泳，不到懸崖邊上玩耍。
4、遵守春遊紀律，不得在景區內追逐打鬧，不得在上下山路上超越、推搡，避免安全事故發生。
5、不得損害公共設施，不破壞景區內任何花草樹木，不得損害任何農作物，不得亂扔垃圾以及做任何破壞環境的事情。
6、活動中要結伴而行，避免單獨行動，防止意外發生。
7、注意飲食安全，不要採摘、食用蘑菇，野菜、野果等，不購買過期食物，避免食物中毒。
8、不得購買、攜帶管制刀具、弓弩、打火機等可能傷害人生安全的物品。
9、不得吸菸和違規使用明火，避免火災發生。
10、保管好隨身財務，特別是人多擁擠的地方。
11、保持通訊暢通，如有緊急事件發生，第一時間通知老師。
三、返程安全
1、返程時，按規定時間到指定地點集合，清點人數，避免遺漏，帶隊老師要確認，並上報。
2、學生必須跟隨隊伍集體返校，不得私自脫離集體。
以上18條，全體同學務必遵守，如有違反，產生後果以及責任完全自負。
學生簽名：
咸豐縣民族技工學校
X年4月12日
施工安全責任狀
為了保障 工程的順利進行，確保建築工程安全生產法規、標準得到貫徹實施，防止安全事故，減少職業病危害，促進企業經濟發展，根據《中華人民共和國建築法》及《中華人民共和國安全生產法》和國家有關法律、法規，結合本公司實際，甲乙雙方經過充分協商，特簽訂本責任狀。
一、乙方必須要個貫徹執行《中華人民共和國建築法》及《建築安裝工程安全技術規程》。定期組織培訓學習，加強職工安全生產意識。
二、各專案部必須建立健全安全責任體系，簽訂四級安全生產責任書並認真貫徹執行，督促建築工地建立安全管理責任制，督促所屬工地落實建築工程強制性標準和施工規範，配備專職安全員，確保工程施工安全。
三、要做到文明施工，科學管理，確保施工現場整潔衛生，並具有良好的文明氛圍。杜絕酗酒、打架等違反社會治安管理的現象發生。
四、要定期進行安全檢查，確保所屬工地無一起四級(含四級)以上安全事故。
五、甲方負責貫徹執行有關安全衛生法律法規，督促檢查乙方及時消除事故隱患和解決職業危害，參加事故調查處理;對強令職工冒險作業的行為有權向現場指揮人員提出停工建議;發現有危及施工人員生命安全的緊急情況，有權讓施工人員停止工作，臨時撤離危險現場。
六、本工程管理費按工程總價款的 收取，工程竣工時能夠一次性繳清的，公司將給予一定比例的優惠。乙方必須在該工程價款中預留 的資金，作為施工現場安全專項經費，必須專款專用，不得挪作他用。
七、甲乙雙方必須堅持“安全第一、預防為主”的方針。乙方不僅對該項工程安全工作負責，而且要對職工在施工過程中的安全和健康負責。甲方把乙方的安全施工措施作為任期目標責任制的重要內容考核，堅持嚴格管理。再行承包工程時，安全指標具有一票否決權。否則，甲方將報請主管局給予資質降級或登出其專案經理資質證書的處罰。
八、乙方在本工程施工過程中，因違章或意外造成的一切安全事故，其經濟損失由乙方負責。由此而給甲方造成的行政處罰、經濟處罰等，乙方應承擔連帶責任，並賠償相關損失。
本責任狀一式二份，自簽字之日起生效。
甲方代表(簽章)：
乙方代表(簽章)：
年 月 日
為了全面貫徹落實“預防為主，安全第一，綜合治理”的工作方針，不斷增強教師的綜治安全防範意識，堅決杜絕意外事故的發生，確保校園平安穩定、教育教學工作順利進行，促進學校和諧發展，特制定本責任書：
一、教師自身安全責任
1、自覺主動學習國家的法律法規及有關安全工作的規章制度，模範履行教師職業道德規範，提高自身修養。
2、自覺遵守交通法規，安全行車、規範停車，不乘坐或駕駛無牌無證的各種機動車輛，不酒後駕車，不無證駕駛。 上下班期間，路途較遠的教師，應乘坐公共汽車，嚴禁騎摩托車和電動車，嚴禁搭乘各種非營運性質的機動車輛。
3、外出時，要維護教師形象，注意人身安全，做好自我保護工作。
4、在日常工作中做到安全用電，不擅自拆卸或安裝各種電器裝置。
5、參加學校組織的各種活動及公益勞動，做到遵守秩序，注意安全。
6、在實驗、計算機、體育教學活動中，做到正確操作，正確使用各種儀器裝置、器材和藥品，切實保障自己與學生的安全。
7、安全上網，堅決與通過網路傳播病毒、反動資訊、資訊、垃圾郵件的違法行為作鬥爭;要遠離網站，不要輕易執行電子郵件裡的附件，在網路上不要輕易相信別人。
8、在八小時工作之後的業餘時間內，不要進行酗酒、賭博等不健康的活動;在校內更不能酗酒、賭博。
9、上班期間，若非工作原因，無辜不請假外出，造成的安全事故責任自負。
二、維護學生安全工作職責
1、在工作中每位教師要關心、愛護學生，要尊重學生人格，不體罰或變相體罰學生，保護學生的合法權益，不給學生佈置過量的懲罰性作業。若因體罰或變相體罰學生造成不良影響或嚴重後果的，學校視情節輕重追究其責任。
2、每位教師要教育學生在校園內不追逐打鬧，不隨意攀登校內建築物及大型器械，不準在樓梯的扶手上滑溜和走廊的護欄上攀爬，若發現學生進行不安全活動時，要及時進行制止和教育。
3、每位教師要認真參加值周工作，準時上、下崗，認真履行崗位職責，及時處理偶發事件，勸阻學生進行不正當的遊戲、參加危險性活動。週五放學做好清校工作，督促學生按時離校。
4、任課教師要遵守“誰上課誰負責”的原則。在教學過程中有義務對學生進行安全教育，細心觀察、瞭解學生在課堂上的表現，防止學生之間發生口角，避免由於出現打架而導致安全事故發生。
5、任課教師在教學中必須堅守崗位，不得中途擅自離開崗位，不準學生隨意私自離開教學場所，不能將學生驅趕出教室，不能以任何理由讓學生離開校園，對學生突發疾病、意外傷害等事件，要及時通知班主任或學生家長，並妥善處理。無辜擅自離開崗位造成的安全事故，該任課教師承擔一切責任。
6、任課教師上課要嚴格點名制度，若發現學生缺勤，要仔細詢問其原因，若情況異常，要及時告知班主任及值周領導，並妥善處理。
7、任課教師在教學中要對學生進行實驗課、計算機課、體育課安全教育，指導學生正確操作，增強學生自我保護意識，要仔細檢查教學場所及所使用的實驗儀器、電源、藥品和體育器材等，消除隱患，避免由於教師或學生使用不當而導致安全事故。
8、按時放學，未經學校許可，不得提前放學。放學後，任課教師若滯留學生，必須自己在場，不允許出現學生在、老師不在的現象。
9、任課教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，一旦發生安全事故，應及時組織救護，保護現場，及時告知班主任和受傷學生的家長，並向學校彙報。若遇重大災難性突發事故發生，應本著先救護學生的原則及時撤離學生，最後教師方能撤離出危險區域。
10、任課教師組織開展各種校外活動，必須經學校批准，要充分考慮到各種安全因素，確保學生人身安全。
11、學生參加本校各種訓練隊、興趣小組活動，其安全由指導教師負責。
12、班主任對班級安全工作要做到“高度重視，警鐘長鳴，制度健全，措施有力，常抓不懈，確保安全”。經常到班級教室觀察、定期檢查供學生教育教學及開展活動的一切設施，發現問題，及時上報，及時整改，及時排查。
13、放假前各班要利用班會、隊日等對學生進行安全教育。做到安全教育經常講，安全問題天天提，不斷增強學生的安全意識，並有記載。
14、班主任要結合自己的工作，重點對學生進行防火、防電、防盜、防雷擊、防溺水和交通安全的常識教育。
15、班主任要加強飲食衛生安全教育工作，教育學生注意飲食衛生。不喝生水，不買、不吃過期、變質或不符合衛生標準的食品，防止食物中毒和傳染病。
16、值周領導和值周教師作為本週安全工作的主要負責人，應主動協助學校督促全體教師認真履行各崗位職責，及時妥善地處理好學校出現的矛盾和問題。如無法解決，應及時上報學校。
17、在組織學生集體外出活動前，應制定切實可靠的安全保衛措施和應急預案，並預先向學校申報，等學校審批後方能行動。在活動期間，應協調各帶隊教師管理好學生，及時妥善地處理好各種突發事件。如遇到較大突發事件，應及時報告學校。
三、責任要求
每位教師都是自己所負責的安全工作的第一責任人，對未完成責任目標、發生事故案件的教師，學校將取消其參加本年度所有評優評先：發生重大安全責任事故的，要依據有關規定追究相關責任人的責任。
本責任書一式兩份。學校、教師個人各執一份。
學校校長(簽名): 學校(公章)：
(教師)(簽名):
年 月 日
為認真貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療器械監督管理條例》、《重慶市醫療機構藥品和醫療器械使用監督管理辦法》等法律法規，全面提升農村藥品安全保障水平，確保人民群眾用藥安全有效，進一步鞏固和深化我市農村藥品“兩網一規範”建設示範縣建立成果，確保我鎮建立成為藥品安全示範鎮，特與涉藥單位簽訂《藥品安全責任書》。
一、持證亮照經營。經營者應取得《藥品經營許可證》、《醫療機構執業許可證》、《工商營業執照》等合法、有效、完備的經營證照，藥品零售企業應通過GSP認證，年終信用評定達到A或B級;醫療機構應通過“藥品質量管理規範化”達標驗收。
二、人員到崗履責。企業的法定代表人(企業負責人)是藥品質量的第一責任人，履行藥品質量安全責任。執業藥師、藥師等藥學技術人員到崗履責，指導患者用藥安全有效。
三、進貨渠道正規。慎重選擇藥品供應商，保證藥品質量，不接受來歷不明的藥品，不從無合法經營資質的供貨商進貨，進貨時應向供應商索取相關證照並妥善保管，以備查驗。社群衛生服務站(村衛生室)使用藥品由市內藥品批發企業統一配送。履行購進驗收職責，嚴把藥品質量驗收關，做到票、賬、貨相符。
四、儲存養護到位。藥品根據其溫溼度要求，按照規定的儲存條件存放。定期檢查藥品的質量並記錄，對近效期的藥品應制作卡片上牆警示，過期藥品應及時銷燬，絕不再銷售使用。
五、服務優質真誠。提供諮詢服務，指導患者安全、合理用藥。嚴格處方藥管理，單軌制處方藥必須憑處方銷售。設定意見簿，公佈監督舉報電話，及時解決顧客的批評或投訴。經營場所做到環境衛生、整潔。
小周鎮人民政府涉藥單位：
負責人：
負責人：
舉報投訴電話
20xx年月日
甲方：
乙方：
為進一步加強城市道路開挖(臨時佔用)的管理，完善城市道路挖掘審批管理工作。按照“誰申請開挖、誰負責修復保養”的原則，根據《城市道路管理條例》等有關規定，由申請單位與建設主管單位共同簽訂施工安全責任書。
城市道路開挖(臨時佔用)審批由執法部門稽核，城管辦負責道路開挖(臨時佔用)前置審批。施工方案提交建設主管單位審定，原則上可以頂管的儘量要求頂管，主車道6米(含6米)以上砼路面不準開挖。經批准臨時施工的，應遵循便民、暢通、安全的原則，必須遵守下列規定：
一、乙方按批准的施工方案進行施工。
對路面的修復和綠化的修復必須按以下要求完成：
(一)開挖標準：行車道的開挖寬度不能小於1米，行人道的開挖寬度不能小於0.5米。回填土應分層夯實(每層不得超過0.3米)，密實度應達到95%以上。
(二)行車道的修復要求：
①安裝管道後必須用砂回填至路基墊層高度並灌水衝實。
②路基墊層：20cm厚碎石墊層，壓實(夯實)。
③穩定層：20cm厚6%水泥石粉層，碾壓。
④砼路面：22cm厚砼面層(抗折強度≥4.5mpa)。
⑤砼面層需要安裝Ф[emailprotected]，原砼面層兩邊鑽孔縱向用Ф12鋼筋連線。
(三)行人道的修復要求：
①安裝通訊管後必須用砂回填至墊層高度並灌水衝實。
②穩定層：5cm厚素石粉層。
③砼路面：12cm厚C25砼面層。
(四)綠化的修復要求：
①綠化植物必須按原品種和規格補植並負責養護恢復原貌。
②乙方必須向倫教市政管理處交納修復位置(按實際開挖面積計算)的綠化保養費(元/平方米年)1年。
二、乙方按規定設定安全護欄、交通導向標誌及路障警示燈、並進行圍蔽作業。
三、乙方施工作業不得壓佔檢查井、消防栓、雨汙水井等設施。
四、乙方應在施工現場設立專職安全文明施工管理員、質監員，主要負責施工現場的組織管理、質量監管，接受甲方的監督檢查。
五、施工現場須設定明顯標誌和安全防圍設施，圍檔外嚴禁擺放施工機具或堆放施工材料。凡是橫挖街、巷、通道或單位車輛出入口，必須設定跨槽通道，力求做到方便行人和車輛的通行。挖掘溝槽的泥土必須向圍欄內側堆放，餘土必須及時清運，不得影響市容衛生。
六、涉及設計測量標誌、地下管線、文物保護標誌等設施時，應當採取保護措施，不得移位損壞。
七、可能對其他管線和設施的安全和維修產生影響的施工，乙方須通知有關管線單位派人到現場監護，並採取相應的保護措施。
八、需要限制車輛通行或實行臨時交通管制的應當事先報請公安交警部門批准。
九、道路挖掘施工要嚴格控制作業長度，可採取逐段挖掘，逐段恢復的方法依次前移，要保證圍檔的實際效果。否則，甲方立刻中止乙方施工待整改達到要求後方可施工。
十、在人流量較大的道路進行施工的，上下班等高峰期間應停止施工，並採取有效措施恢復通行;在擁擠的道路挖掘修復施工的，應組織施工方案，儘可能利用休息天和非重要節日時間施工。
十一、在臨近居民區挖掘道路的，夜間22時至凌晨6時不得進行有噪音汙染的施工活動。
十二、挖掘瀝青、混凝土路以及水泥人行道時應採用切割機進行路面面層切割，必須切割整齊，不得損壞開挖範圍外的路面。
十三、嚴禁在主要車、人行道上攪拌水泥砂漿等拌合物，使用商品混凝土確有困難的，經甲方批准，可在施工現場附近佔用部分道路或場地作為堆放材料和攪拌的場所。
十四、乙方在溝槽回填時應嚴格把握質量標準。回填土應分層夯實(每層不得超過0.3米)，密實度應達到95%以上。回填夯實後，必須通知甲方，待甲方代表檢查回填合符質量要求後，方可進行鋪裝行道板、瀝青、混凝土路面(人行道)，否則乙方需返工，待甲方確認加填合符質量為止。完工後由甲方組織有關人員驗收，不合格的限期整改。
十五、乙方須按審批時間、地點、範圍和要求施工。如需延長施工時間、擴大施工範圍，應先到甲方申請補辦手續，經批准同意後方可施工。
十六、沿途管道如涉及城市橋樑架設的，必須獨立辦理審批手續。
十七、乙方應嚴格遵守上述管理規定，自覺接受相關部門的管理和監督，違反上述規定，甲方提請執法部門將按照《城市道路管理條例》的相關條款進行處罰。
因施工損壞道路附屬設施、地下管線設施的，以及在施工過程中發生質量事故和因安全防範措施不當而造成責任事故的，應當由乙方承擔全部責任。
甲方(蓋章)分局代表：
乙方(蓋章)工程有限公司代表：
年月日
作為高爐車間第一責任人，要在生產過程中保證各崗位員工的安全、在正常運作中保障裝置安全，減少人為事故。我在工作中鄭重承諾：
一、認真貫徹國家和上級有關安全生產法規、制度、操作規程，執行安全生產技術操作規程，嚴防“三違”(違章指揮、違章作業、違反勞動紀律)，做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害)。
二、負責傳達、貫徹、執行公司下達的各項有關安全生產計劃、規章制度、整改方案等。結合本車間危險因素較多的實際情況制定各崗位相關安全管理規定，安全生產操作制度和安全技術措施計劃。
三、每月5號、15號對新職工進行車間安全教育和班組安全教育。對職工進行經常性安全思想、安全意識和安全技術教育，月底組織考核，積極參加公司組織的各項安全活動。
四、嚴格執行公司有關勞保用品、解暑飲用水等事項的發放使用標準，加強安全防護器材的管理，妥善保管、正確使用。
五、對本車間發生事故，堅持“四不放過”原則(調查處理工傷事故時，堅持事故原因分析不清楚不放過、事故責任者和群眾沒有受到教育不放過、沒有采取切實可行的防範措施不放過、事故責任人沒有受到處理不放過)。如發生突發事故，第一時間報分管領導和安監科並積極處置，查清原因，採取防範措施。
六、要熟知本車間每個崗位的不安全因素，及時提醒在崗人員的注意事項，對所查安全隱患立即整改，重大隱患及時報至分管領導及相關部門解決，決不隱瞞不報，否則後果自負。
七、每月10號組織各班組長進行安全生產大檢查，落實各崗位安全設施、裝置執行中的事故隱患，及時彙報上級採取整改措施。
八、每月6號、16號組織本車間班組長進行一般性事故調查，配備各班、組崗位合格的安全管理人員，制定出相關安全管理制度，做到安全生產製度化、規範化。
九、熟悉本車間各工種所有裝置執行情況，掌握員工的生產技能情況，定期加強對作業人員的培訓教育，提高員工素質、提高其安全意識、提高其防範突發事故的處置能力，確保人身安全和裝置安全。
十、每日早8時30分組織本車間班、組長召開安全生產例會，總結、分析安全生產情況。對任何小事決不推諉責任和延遲問題的解決。
十一、若因自己違章指揮、違章操作、違反勞動紀律和違反上述承諾造成事故的發生，願接受公司或上級以下處罰：
1、因自己違章指揮而造成一般性燒傷、燙傷、絞傷、砸傷、摔傷、擠傷、輕度煤氣中毒及其它輕傷事故，願接受本月工資20%的罰款。
2、因違章指揮發生重傷或致殘事故，接受本月工資30%—50%的罰款。
3、發生較大事故，接受否決本月工資，聽候公司處理。
分管領導xx車間主任
副主任
二〇一二年五月
旅遊期間安全責任書
為了認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的原則，切實做好涉及輕紡公司員工人身安全的各項工作，杜絕員工外出旅遊期間一切安全事故的發生，確保員工旅遊期間安全、愉快，特制定旅遊期間安全責任如下，請大家按要求做好監護和自我保護工作。
1.出遊前認真學習相關旅遊安全常識，掌握必備的安全知識。
2.旅遊期間遵守各項法律法規和規定，做到文明旅遊、安全旅遊。
3.注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣。
4.選擇安全的住宿場所，個人貴重物品要妥善儲存。
5.自覺遵守交通規則，注意交通安全，乘坐交通工具時不要攜帶危險品和違禁品。
6.選擇安全的娛樂場所，參加各種活動時遵守安全規則，採取保險措施;不要進入各種非法營業的娛樂場所。
7.旅遊期間，員工要單獨行動須徵得帶隊領導同意，並把自己的去向和返回時間告訴領導，有情況要及時彙報。
8.不參與各種封建迷信活動和非法集會，堅決抵制一切危害社會的不法活動。 9.旅遊期間，部門領導為第一安全責任人，帶隊領導負有監管責任，所有員工對旅遊期間發生的一切安全責任事故自己負責。
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____年__月__日
___年社會治安綜合治理責任書
加強社會治安綜合治理，維護社會安定穩定，增強人民群眾安全感，是構建社會主義和諧社會的必然要求，社群黨支部、居委會主要領導和具體責任人員要以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊緊圍繞構建社會主義和諧社會大目標和總要求，牢固樹立“發展是第一要務，穩定是第一責任”的思想。按照中發[20__]14號、中辦發[20__]25號檔案要求和各級政法綜治工作會議的部署，強化綜治領導責任，深化“平安集美”建設，加大打擊防控力度，創新社會管理機制，狠抓工作措施落實，為新一輪跨越式發展構建和諧穩定的社會環境。
一、落實綜治責任，推進平安建設。要牢固樹立抓發展是政績，抓穩定也是政績的政績觀，正確處理改革、發展、穩定的關係，做到一手抓發展，一手抓穩定，把保一方平安作為一項重要的政治責任，擺上重要議事日程，納入為民辦實事專案，切實加強組織領導。要加大平安建設宣傳力度，形成聲勢更大、氣勢更足，氛圍更濃的輿論宣傳氛圍，進一步提升人民群眾對平安建設的知曉率、參與率，鞏固提高人民群眾對黨委政府抓社會治安的滿意度和對社會治安的滿意率。要以“平安社群”考評驗收辦法為標準，認真對照檢查詢差距，從人民群眾反映烈的事情抓起，從平安建立最關鍵的環節抓起，鞏固和提高建立成果。
二、積極化解矛盾，維護社會穩定。要把矛盾糾紛排查調處作為社會治安綜合治理和平安建設的大事來抓，認真貫徹市人大常委會頒佈的《關於完善多元化糾紛解決機制的決定》，按照“同一受理、集中梳理、歸口管理、依法辦理、限期處理”運作模式，不斷完善調解工作機制，形成多渠道、多種方法排查調處格局，努力實現“發現得早、化解得了、控制得主、處置得好”和矛盾糾紛調處率100%成功率95%以上的目標，確保不發生赴省進京上訪和影響重大的群體性事件。尤其對重點工程建設過程中的矛盾糾紛和群體性事件，要積極座位，紮紮實實做好群眾工作，保證重點工程建設順利進行。要加強國家安全人民防線工作，深化與“邪教”邪教組織和非法宗教組織的鬥爭，繼續做好民間“保釣”人員的教育勸導工作，積極參與邊海防管理，確保不發生危害國家安全和影響轄區社會穩定的問題。
三、強化打擊防控，提高防範能力。要繼續堅持“嚴打”方針，始終保持對刑事犯罪的高壓態勢，全力支援公安機關嚴厲打擊嚴重暴力犯罪、黑惡勢力犯罪、毒品犯罪、網路犯罪及“兩搶一盜”等侵財犯罪。要認真落實區、街社會治安防控體系建設三年規劃，在鞏固現有的基礎上，加大人防、物防和技防力度，擴大防控覆蓋面，消除防控盲區，努力形成全時空、立體式的治安防控網路。鼓勵各社群通過整合鬆散型小區建立物業管理的方式提高居民的自我防範能力。要加強群防群治隊伍建設，整合資源，充分調動各方面參與社會治安綜合治理的積極性，群防群治隊伍的教育管理和使用更加規範有序，不斷提高社會治安防範整體效能。針對轄區部分路面犯罪猖獗，公共複雜場所多，旅遊景點多的特點，科學合理佈局治安巡防力量和治安執勤點，構建具有地方特色的防控網路。
四、強化基層基礎，提高管理水平。要在加強社群黨的建設的同時，進一步抓好基層綜治組織、治保會、調解會、警務室、群防群治隊伍、外口管理站建設，規範有效運作，充分發揮他們在基層綜治創安工作中的作用。要通過集中授課、崗前培訓、業務交流等種.種途徑，加強對基層綜治骨幹的教育培訓，進一步增強綜合業務素質，提高工作水平。進一步加強社會管理，按照“誰主管、誰負責和屬地管理”的原則，把越來越多的“社會人”納入各種組織之中，把社會管理各項工作納入有人負責的嚴密管理之中。加強對流動人口、服刑人員未成年子女、閒散青少年、輟學生、流浪兒童、吸毒人員和刑釋解教人員的管理教育，真情關懷，真心愛護，切實幫助解決實際困難和問題。要積極參與鐵路護路聯防工作，努力建設平安鐵道線，確保不發生路外死亡事故。要切實加強青少年法制教育，努力做好預防青少年違法犯罪工作。
半年和年終，各社群應向街道黨工委、辦事處和街道綜治委書面報告履行責任情況。年底，由街道黨工委、辦事處組織檢查考評。
本責任書一式兩份，街道、社群各執一份。
黨工委書記：辦事處主任：
根據我院本科人才培養方案的要求，風景園林專業學生現有外出寫生的課程安排。為了維護我院正常的教務教學秩序，保障學生的身心健康，依據教育部實施的《普通高等學校學生管理規定》制定本責任書。
1、學生在外出寫生期間應按照帶隊老師的要求完成相應的課程作業。
2、學生應遵紀守法，遵守《高等學校學生行為準則》，尊重當地的風俗人情，不毀壞居住地的公共財物;不得從事或參加有損大學生形象，做出社會公德譴責的事情。
3、學生在外出寫生期間，不準酗酒、打架鬥毆、賭博等違紀行為，晚上9點前必須參加點名報到;不準未經允許擅自離開駐地;
4、考察期間不能進行遊泳、下水嬉戲、高空玩耍，去遊樂場等地嘗試挑戰性遊戲活動等，以確保人身安全。
5、未經請假或請假未準擅自離開寫生隊伍的，系部追究違紀責任;由此引發意外事故，學生本人承擔責任。
6、逃避寫生擅自回家者，由學生家長負責督促催回。否則，學院將追究違紀學生的責任，並按照學院相關規定給予一定的處分;由此引發的意外事故，概由學生自行負責。
7、集體活動不得無故缺席，如遇特殊情況，需先向班長報備，並得到帶隊老師的許可。
8、按照帶隊教師安排在具體的寫生點進行寫生，未向帶隊教師申請得到允許而擅自改換具體寫生地點，如發生安全事故，由學生本人負責。
9、學生外出寫生期間需隨身攜帶身份證和學生證。
10、對於違反上述規定，嚴重影響學校教育教學秩序及公共場所、考察地秩序，侵害他人權益，並造成嚴重後果的，一經核實，將報告學校，予以開除學籍處分。並按照當地法紀法規追究其責任。
11、對於違反上述規定，發生安全責任事故的，依據教育部《學生傷害事故處理辦法》相應處理。
12、經系部批准不參加統一外出寫生而在本地選擇相應地點完成寫生的學生，期間的安全責任按以上有關條文執行。
13、其他違紀情況，根據發生性質及嚴重性，違紀處分並扣除外出寫生課程學分。
14、時間20xx年7月14日-----20xx年7月29日
15、簽訂安全協議，家長短息回覆。
16、本協議一式兩份，甲乙雙方各一份，學生辦公室一份，學生本人一份。
17、本協議甲乙雙方簽字蓋章後生效。
甲方：
乙方：
我是 年級 班 ，家住 ，離學校 公里，每天(步行、騎自行車)往返學校。學校規定走讀生不上晚自習。但為了不影響學習，經與家長商議，我自願申請上 節晚自習(國小兩節、國中三節)後再由家長接回家。為了白天及晚自習上學及放學期間我的人身安全，我和家長共同保證做到以下幾點：
1、 家長是學生的法定監護人，負有對學生的全部監護責任，學校只對學生在校期間負有教育、管理的義務，家長應負責接送學生到校學習，並全權負有學生在上學、放學途中交通、飲食等安全責任。
2、 家長要主動了解學校正常的作息時間，督促教育學生按時往返學校，中途不打架、不進營業性網咖、歌舞廳、錄相廳、遊戲廳等不宜場所。否則，出現問題，責任自負。
3、家長負責對子女進行交通安全和交通常識教育(其中12週歲以下學生不準單獨騎車上路)，並要求子女往返學校途中要遵守交通規則，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐、打鬧，要做到過交叉路口一停、二看、三通過，否則出現問題，責任自負。
4、家長要教育、督促學生若不能按時到校，應主動及時向老師請假並說明原因。若學生未履行正常的請假手續、出現問題，責任自負。
5、負責教育子女一些自救基本常識和方法(報警電話110，急救電話120，學校電話2900063)，還要記住家長和班主任電話，不攜帶管制刀具到校上課，回家途中遇事不圍觀、不參與。教育子女不要與陌生人說話，不吃陌生人的食物，不跟隨陌生人外出等。否則出現問題，責任自負。
6、家長要能夠保證按時接送參加晚自習的走讀生。家長保證下晚自習後途中的安全。否則，出現問題，責任自負。
珍惜生命、安全第一，時刻注意往返學校道路安全，倍加小心。若出現由本人行為不當產生的意外傷害事件，我本人及家庭全權負責。
學生姓名：班級：班主任： 監護人： 聯絡電話：
家庭住址： 附：校方責任範圍：
1、負責學生在校學習期間的教育、管理和安全教育職責;
2、對學生進行交通基本常識、交通法規教育;
3、對學生進行道德行為教育、中國小生守則教育，要求學生不打架、不罵人、不攀高、不玩火等;
4、負責為家長提供學校各時間段內時間表：
走讀生到校時間：早晨 6：30---7：00 中午 2：00---2：20 晚上 5：30---6：00(早晨6：30前、中午2：00以前嚴禁走讀生進入校園);
走讀生離校時間：上午 11：40 下午 17：05 晚上 19：05(三年級)、20：00(四至六年級)、20：55(七至九年級)。
學生家長沒有簽署本協議的，學校將不準予該生上晚自習或勸該生轉學。
本協議一式兩份，學校和家長各執一份。
家長簽字：
時 間：X年3月 日 利辛縣第五中學
X年3月3日
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