為了切實做好學生的安全工作，確保學生的人身安全，根據中央和省、市、縣有關安全工作的要求，依據教育部《學生傷害事故處理辦法》，按照分級負責的原則，經班主任、家長和學生商議簽訂本責任書。
一、班主任要採取各種形式(主題班隊會、知識競賽、徵文等)對學生廣泛開展安全知識宣傳教育，增強學生的安全意識，提高自身保護能力。
二、班主任要積極配合學校做好學生和管理監督與安全教育工作。
三、班主任在平時要加強教室、學生活動場所等地方的安全檢查，隨時向學校報告，及時排除安全隱患。
四、班主任要指導學生建立安全公約，制定班級安全制度。
五、家長是學生的第一監護人，對學生的安全負有管理、監督和教育責任，要認真學習安全知識和安全法規，切實盡到相關職責。
六、家長要經常教育，提醒學生注意安全，教育子女遵規守法，不到不安全的地方玩耍，注意預防交通事故、防中毒、防火、防電、防溺水等。
七、學生在校外的安全由家長全面負責，同時要配合學校做好校內的安全工作。
八、學生要聽從老師、家長關於安全教誨，不做不安全的事。
九、學生應嚴格遵守學校和班級的安全制度，遵守校紀、校規、遵守法律、法規。
十、當安全事故發生後，班主任和家長要積極配合學校，及時採取措施救助受傷害的學生。
十一、學生出了安全事故，按《學生傷害事故處理辦法》處理。
十二、本責任書每學年簽訂一次，班主任、學生、家長，都要簽名(蓋章)，責任以簽訂之日起生效。
學校(簽章)：
校長(簽章)：
班主任(簽章)：
年 月 日
年級 班
學生(簽章)：
監護人(簽章)：
年 月 日
城關二國小生安全責任書
為了確保學生在校期間的人身安全，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化的安全網路，結合我校實際，特制訂本學期安全責任狀：
1、學校、教師、家長、社會要牢固樹立“安全第一”的思想，把此項工作列入議事日程，切實抓好學校的安全工作。
2、學校經常對學生進行安全教育。家庭教育是學校教育的重要組成部分，作為學生家長，有責任教育子女遵紀守法，對子女的安全負責，做到家校教育合一。
3、學生要自覺遵守學校和班級的各項規章制度，不做任何有損集體、他人的事，按時上學，放學要準時回家，不遲到、不早退、不曠課，有事必須請假，放學後不準在校園內逗留，否則出現安全事故學校不承擔責任。
4、嚴禁在校內追逐打鬧，不做危險性遊戲，不爬在樓道欄杆上向上或向下張望，上下樓梯靠右行，不推拉，集體活動時一切行動聽指揮。如有違反，造成傷害的學校不承擔責任。
5、學生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，並承擔一切費用。
6、嚴禁教師體罰和變相體罰學生，因此造成後果的由教師本人負責;但屬履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的，學校教師不承擔責任。
7、上課期間，學生不得隨意外出，有事要履行請假手續，否則造成社會危害或出現意外事故的學校不承擔責任。
8、學生在校外造成社會危害，由學生方負責經濟賠償;觸犯法律的，由公安部門依法處理。
9、學生要嚴格遵守交通規則，上街走人行道，過馬路走斑馬線，不追車、不爬車。如不遵守交通規則，出現事故的，由肇事方負責;嚴禁學生駕駛摩托車;嚴禁在校園內騎自行車、玩滑板車，否則出現事故的，學校不承擔責任。
10、嚴禁學生玩火和在教室內點蠟燭、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器物，不準亂接亂拉電線線路，如出現不良後果，學校不承擔責任。
11、學生不準攀登高空和爬樹木，不準坐在走廊涼臺上，不到危險地段玩耍。不準在走廊欄杆上和窗臺上放置物品，不準在旗杆下玩耍。否則，造成後果的學校不承擔責任。
12、嚴禁學生到溝塘、河流等有水的地方玩耍、洗澡，造成意外事故，學校不承擔責任。
14、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。
15、學生在上學、放學途中以及在校外發生的事故，學校不承擔責任。
16、學校和教師不得組織學生參加救火、救溺水活動，家長和學校要對學生進行自我防範和應變能力的教育;要記住火警電話“119”、匪警電話“110”、交通事故報警“122”、醫療急救“120”(沒事別亂打否則屬違法，要嚴肅處理)。
17、不吃“三無”產品(即無產家地址電話、無生產日期、無保質期)和腐爛變質的水果、食物。不到農家田地和果園偷摘果實吃。否則，學校不承擔責任。
18、教師組織班級開展各項娛樂活動首先要考慮安全工作是否到位。否則就不準開展，不聽勸阻擅自開展造成不良後果，由該班教師負責。
19、師生在外遇到校外人員擾亂校園、衝擊校園的要及時報告班主任、值班老師、學校領導及派出所。
20、不準坐無證或證件不全的車、船或農用車、報廢車船，不聽勸阻擅自搭車，造成不良後果，學校不承擔責任。
21、本責任狀自雙方簽字後執行，時效至本學期結束為止。
22、本責任書一式兩份，學校與學生家長各執一份。
城關二小(蓋章) 家 長(簽字)：
班 主 任(簽字)： 學 生(簽字)：
X年9月2日
貴家長：
學生安全，關係到千家萬戶的幸福安寧和社會的穩定，學校及家長的責任重大，為了杜絕不安全事故的發生，特定以下安全責任書。
一、學生應準時到校，按時回家，因病因事請假須有班主任(家長)簽名的請假條，且要有家長(班主任)的聯絡方式。不準隨意缺席、曠課，不允許放學後，在學校、街道上逗留，打檯球、進"三廳"、上網咖，甚至夜不歸宿。如果因以上原因造成本人或他人傷害的，學生本人及家長負全部責任。
二、禁止學生來校攜帶刀具、鐵棍、鋼管等危險物品或易然、易爆和有毒物品，如果發現立即沒收，並且公開處理，如果由此造成本人或他人傷害的，學生本人及家長負全部責任。
三、禁止學生參與打架鬥毆。學生之間的矛盾糾紛應由老師進行調解，嚴禁通過暴力手段解決。反之，學校將按有關規定給予校紀處分，造成輕微傷害的按事故責任承擔醫療費，造成嚴重傷害的除承擔醫療費外，並報送公安機關處理。
以上三條，學生家長和學生本人必須明確，自覺履行義務，承擔相應責任。
學生家長簽名：
學生簽名：
時間：XX年xx月xx日
為了確保學生在校期間的人身安全，避免和減少學生傷害事故的發生，提高防範意識，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體網路，特簽訂本安全責任書：
1、學生家長作為學生的監護人，應當依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全教育和管理、保護工作。
2、學生要認真遵守國家的法律法規，遵守學校的規章制度，提高自我保護意識，避免和消除相應的危險。
3、學校在開展校內外集體活動，由於學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學生應承但一切責任。
4、學生在校期間(規定上學時間)，校方有責任保護其不受非法侵害。
5、學校不知道或難於知道學生有特異體質、特定疾病或異常心理狀態而造成的傷害，學校不承擔法律責任。
6、不喝生水，不吃腐爛水果以及變質食品等，不買零食尤其是地攤上的小食品，養成良好的衛生習慣，預防中毒現象發生。
7、嚴禁在校內追逐打鬧，打架鬥毆，吸菸酗酒，做危險性遊戲。如有違反，造成學生傷害的，由過錯方承擔責任。
8、嚴禁玩火、玩電、玩水、玩鞭炮、玩銳刃鈍器，一旦出現後果的，由學生自己負責。
9、嚴禁學生在教室焚燒廢紙、點燃蠟燭、私安電器、亂拉電線，否則一旦出現意外，由學生自己負責。
10、日常上課時間，學生不得隨意外出，有事外出，要向班主任請假，經准許、籤條後方可出門，並在門衛處做好登記，否則造成社會危害或出現意外事故的，由學生方承擔一切責任。
11、放學後、節假日或假期等非上課時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的傷害，由學生自己負責。
12、學生上學、放學、返校、離校途中發生意外傷害，由學生本人負責。
13、嚴禁學生到網咖上網，由此而造成的意外傷害事故，由學生自己負責。凡在校外發生的一切事故，責任由學生家長負責。
以上諸條望學校、家庭、學生共同遵守，確保您的孩子平安健康、快樂成長。
甲方：__________學區
乙方：________ _____年級_____班 監護人：__________
為了確保學生在校內外的人身安全，經甲、乙雙方協商，協議如下：
一、由下列之一造成的學生傷害事故，甲方依法承擔相應責任。
1、學校管理制度有疏漏，或者管理混亂，存在大量安全隱患，未及時採取補救措施的;
2、學校使用的教育教學和生活設施、裝置不符合國家、省、市安全標準的;
3、學校對場地、房屋和裝置等維護不當的;
4、學校組織教育教學活動，未按規定對學生進行必要的安全教育的;
5、學校組織安排的勞動、體育運動等體力活動，超出學生一般生理承受能力的;
6、學校教師或者其他工作人員在負有組織、管理學生的職責期間，發現學生行為具有危險性，但未進行必要的管理、告誡或制止的;
7、教職員擅離工作崗位、雖在工作崗位但未履行職責或者違反工作要求操作規程的;
8、教職員侮辱、毆打、體罰或者變相體罰學生的;
9、學校知道教職員工患有不適宜承擔教育教學工作的疾病，但未採取必要措施而造成學生傷害的;
二、由下列情形之一造成的學生傷害事故，乙方或第三人承擔責任。
1、學生自行上學、放學或返校、離校途中或在上學期間不遵守學校規定發生的如，翻院牆、騎摩托車、電瓶車、乘坐或駕駛農用車等;
2、學生違反學校安全管理制度，造成不安全事故發生的;
3、學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規章制度擅自離校期間發生的;
4、在放學或放假期間，學生自行到校活動或者自行滯留學校期間發生的;
5、學生有特異體質、異常心理狀態或特殊心理疾病，學生監護人未告知的以及由先天性疾病引起經教師正常處理無效的;
6、學生突發急病，學校及時採取救護措施的;
7、學生自我傷害造成傷殘、死亡的;
8、學生自身或者學生之間有某種原因造成的;
9、學生違反學校紀律與規章制度，經學校教育拒不改正，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及自身或他人安全的行為的;
10、在對抗性或者具有危險性的體育課、體育競賽活動中在教師無過錯的情況下發生的意外傷害;
12、地震、泥石流、暴雨等不可抗拒的自然災害造成的;
13、偽造個人聯絡資訊，導致學生有突發情況不能及時聯絡到監護人的;
14、按照我國法律法規依法應當由監護人或第三人承擔責任的其他情況。
三、協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
四、協議有效期為從簽訂之日起一年。
甲方代表(簽字)：__________
乙方代表(簽字)：__________
_____年_____月_____日
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