申請人____，性別____，____年____月____日出生，身份證號____________________，系我________________（填寫單位名稱或轄區名稱）的員工（或居民）。
關係人____，性別____，____年____月____日出生，證件號碼________________。
經調查核實，茲證明上述兩人確屬____關係。
證明人簽名：
單位行政公章
____年____月____日
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