畢業學院:
姓名
性別
民族
出生年月
籍貫
生源地
政治面貌
所學專業
班主任、導師意見:
院、系黨組織對學生在校期間德、智、體諸方面的綜合評價:
院、系黨總支簽章
負責人簽字:年月日
學
校
意
見
學校簽章
年月日