申請人：（基本情況）
被申請人：（基本情況）
請求事項：（寫明請求人民法院裁決被申請人破產還債）
事實與理由：
（應當寫明並證明債權數額，有無財產擔保，以及債務人不能清償到期債務的有關證據，包括有關的合同文字、公正文書、擔保協議、往來帳目以及債務人不能清償債務的事實等）
此致
人民法院
申請人：
年月日
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