雙方協議書模板集合（通用3篇）

雙方協議書模板集合 篇1

我方已收到貴中心送來的被申請人 同意就雙方履行 ______年 ______月 ______日簽訂的 合同(或……協議書)而發生起的爭議提交貴中心調解的《調解確認函》。現我方：

1、選定 先生/女士擔任調解員。

2、委託調解中心代為指定調解員。

並同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1、經調解達成和解協議後，我方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會製作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

______年______ 月______ 日

雙方協議書模板集合 篇2

甲方： 醫院：

乙方(或患方直系親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別： 年齡： 住址： 住院號：

患者於年 月 日在甲方住院,診斷為：

住院 天，後造成糾紛。

經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方自願放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。

二、由甲方一次性補償乙方

1.醫療費： 元

2.誤工費： 元

3.護理費： 元

4.營養費： 元

5.住院伙食補助： 元

6.精神損害撫慰金： 元

共計人民幣：元。

三、補償款給付時間：

乙方或直系親屬憑身份證（影印件）、戶口本打領條領取補助款。

四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衛生局備案一份。

甲方： 乙方（或直系親屬）：

衛生行政主管部門:

年 月 日

雙方協議書模板集合 篇3

甲方：

乙方：

刑事案件發生的原因。

本著公平公正的原則，經甲乙雙方協商一致，自願達成如下條款：

1、乙方願意一次性賠償甲方經濟損失費元(該費用包括但不限於甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等)，此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方___元。

2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項後，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關係全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。

3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，並要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。

4、本協議經甲乙雙方人員簽字後即對簽字人員產生法律效力。

5、本協議一式十份，甲乙雙方人員各執一份，一份交司法機關。

甲方：

乙方：

____年____月____日