有關賠償的協議書借鑑（精選3篇）

有關賠償的協議書借鑑 篇1

甲方：_______________ (醫療機構)

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名： 　　年齡： 　　性別： 　　籍貫： 　　住 址： 身份證號： 　　　　　　住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、 方共同認定的醫療事故等級：

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費： 元;

2、誤工費： 元;

3、住院伙食補助費： 元;

4、陪護費： 元;

5、殘疾生活補助費： 元;

6、殘疾用具費： 元;

7、喪葬費： 元;

8、被撫養人生活費： 元;

9、交通費： 元;

10、住宿費： 元;

11、精神損害撫慰金： 元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費： 元(不超過2人)

合計： 元

五、 償款給付時間：

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，屍體處理

3、 其他

八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

見證人：

日期：

一、醫療費

按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案後確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。

二、誤工費

患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高於醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算;無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算

三、住院伙食補助費

按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。

四、陪護費

患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。

五、殘疾生活補助費

根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年;60週歲以上的，不超過__年;70週歲以上的，不超過5年。

六、殘疾用具費

因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。

七、喪葬費 按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算

八、被扶養人生活費

1、以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。

2、對不滿16週歲的，扶養到16週歲。

3、對年滿16週歲但無勞動能力的，扶養20年;但是，60週歲以上的，不超過__年; 70週歲以上的，不超過5年。

九、交通費 按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付

十、住宿費 按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。

十一、精神損害撫慰金

1、按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。

2、造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。

十二、參加處理人員費用

1、參加醫療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人;

2、醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。

有關賠償的協議書借鑑 篇2

甲方：________________________________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。

法定代表人(負責人)：________________________(姓名，職務)。

甲乙雙方就___________________一案，關於賠償問題達成如下協議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衛生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________(簽字並按手印)

________年_______月__________日

乙方：___蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

有關賠償的協議書借鑑 篇3

甲方：寧夏中衛市金倫紙業有限責任公司

法定代表人：

乙方：

丙方：

甲方僱用乙方高偉軍的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業園區時，和丙方汪興國駕駛的汽車相撞，貨物散落外洩，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協商，現就損失賠償一事達成以下協議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今後都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協商此次運費為 元，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，於甲方無任何關係。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協議簽訂後，由甲方持本協議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續，法

院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔 元，丙方承擔 元。

6、本協議在乙、丙兩方將協議約定的賠償款全部償付給甲方後，由三方在協議上簽字後生效。各方均不反悔。

協議簽訂時間：

簽訂地點：

甲方：寧夏中衛市金倫紙業有限責任公司 法定代表人：劉金虎 委託代理人： 乙方（簽字）： 丙方（簽字）：

撤訴申請書

賀蘭縣人民法院：

我公司因交通事故賠償一案，於20xx年8月日，向貴院提起民事訴訟。現由於原告中衛金倫紙業公司和被告汪興國、高偉軍三方就賠償事宜已庭外和解，並達成了賠償協議。現我公司申請撤訴，請予以審查批准。

申請人：中衛市金倫紙業有限責任公司

20xx年8月31日