賠償協議書範本
甲方:
姓名:_____ 性別:_____ 民族:_____年齡:_____ 身份證號碼:_______________
乙方:
姓名:_____ 性別:_____ 民族:_____ 年齡:_____ 身份證號碼:_______________
乙方於_____年_____月_____ 日在______________一生餐飲管理有限公司旗下品牌九鍋一堂金源不夜城店吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事後,甲方立即將乙方送往醫院救治,並支付乙方治療所需費用,同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自願、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計__________ 元(大寫:人民幣__________),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
_____二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),共計人民幣__________ 元(大寫:__________ );由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。
三、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自願對其合法權利進行的適當處分,即乙方自願放棄其他權利。
四、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,後果由乙方自行承擔。
五、基於乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自願表示放棄傷殘等級鑑定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級後的相應殘疾賠償金等一切費用。
六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限於起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。
七、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。
八、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關係和權利義務關係。
本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。
甲方簽字:__________ 乙方簽字:_______________
日期:_____年_____月_____日 日期:_____年_____月 日
簽約地點:_______________ 簽約地點:______________
相關文章
-
賠償協議書範本提綱
甲方: 代表人: 身份證號: 電話:乙方: 代表人: 身份證號: 電話:20**年2月25日早晨,乙方為甲方運貨,在重慶到成都高速路途中不慎翻車,將甲方貨物損壞,給甲方造成 人民幣的損失,現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商後自願達成 -
賠償協議書範本範例
賠償協議書應該怎麼寫?請看協議書網為您提供的《賠償協議書範本2019》,希望對您有所幫助。【賠償協議書範本2019】一、協議雙方甲方:______________________ ___________乙方:_______________________身份證號:__________ -
賠償協議書範本示例
賠償協議書應該怎麼寫?請看協議書網為您提供的《賠償協議書範本XX》,希望對您有所幫助。【賠償協議書範本XX】一、協議雙方甲方:______________________ ___________乙方:_______________________身份證號:______________ -
工傷賠償協議書範本
甲方(用人單位):乙方(工人): ,男, 歲,身份證號:乙方於 年 月 日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故,左手腕骨骨裂。事後,甲方立即將乙方送往醫院搶治,經治療後複查,現無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自願、 -
建房賠償協議書範本
篇一甲方: ,性別 , 族, 年 月 日出生,住 。身份證號:乙方: ,性別 , 族, 年 月 日出生,住 。身份證號:甲乙雙方於 年 月 日在薊縣城關鎮崔店子村王寶東家翻建二層民宅時,由於乙方在施工中不聽甲方勸阻,執意違反操作規程施工,施工不當 -
車禍賠償協議書範本示例
甲方(賠償義務人):姓名____性別____年齡____現居住地____身份證號碼____工作單位_______車輛駕駛員乙方(賠償權利人):姓名____性別____年齡____現居住地____身份證號碼____系被損害人_________年____月____日,甲方____駕 -
死亡賠償協議書範本
【死亡賠償協議書範本】甲方:1、羅××,陳××之子。2、羅××,陳××之夫。身份證號碼:………。3、倪××,陳××之母。乙方:×&tim -
工傷賠償協議書範本提綱
工傷賠償協議書範本一甲方:李林明(化名) ,男,生於1988年2月14日,漢族,住章丘市XX鎮XX村。身份證號:370181XXXXXXXXX。乙方:濟南XXXX製造有限公司 法定代表人 王XX 住章丘市XXX街道辦事處。甲方於2019年6月30日年上午在乙方處 -
行政賠償協議書範本
行賠字第______號賠償請求人:________________________委託代理人:________________________賠償義務機關:______________________法定代表人:________________________委託代理人:________________________賠償請求人認為 -
刑事賠償協議書範本
交通事故損害賠償協議書甲方:白 xx,女,1983 年 6 月 18 日出生,漢族,住榆林市 榆陽區。系陝 kxxx 小轎車車主。乙方:李 xx,男,1980 年 7 月 29 日出生,漢族,住榆林大 xx 村。系陝 kxx 車車主。甲、乙雙方就 20 年 5 月 6 日晚發