醫院授權委託書樣本大綱

茲因患者工作關係 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請,特委託: 代為向貴院申辦,申辦資料專案範圍為:

以供----之用。

此 致 醫院

委託人: (簽章)身份證號:

戶籍地:

受委託人: 身份證號:

戶籍地:

電 話:(1) (2)

年 月 日

委託人證件影印本 受託人證件影印本

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